Van gezonde individuen naar gezonde populaties

Er zijn twee soorten determinanten die ziekte verklaren: determinanten van individuele ziektegevallen en determinanten van populatie-incidentie.1 De bekendste vorm van onderzoek hiernaar is het onderzoek naar determinanten die individuele gevallen van ziekte verklaren.

Individuele gevallen

Onderzoek naar determinanten van ziekte bij individuen geschiedt onder andere door klassieke patiënt-controle- en cohortstudies. Op deze wijze werden in de Framingham-studie de klassieke oorzaken en risicofactoren van hart- en vaatziekten ontdekt, zoals hypertensie en een verhoogde cholesterolwaarde. Met dit type onderzoek worden vaak determinanten ontdekt die in het causale pad vrij direct een ziekte veroorzaken of een individu vatbaarder maken voor een ziekte, en die aangrijpingspunten vormen voor een behandeling. Preventie op het gebied van deze determinanten gebeurt vaak met een hoog-risicobenadering, bijvoorbeeld door individuen met een verhoogde cholesterolwaarde te behandelen met een statine.

Incidentie in een populatie

De andere kant van etiologisch onderzoek is het zoeken naar determinanten van populatie-incidentie; dat zijn de determinanten die verklaren waarom een ziekte veel of weinig voorkomt in een bepaalde populatie. Een voorbeeld van een populatiedeterminant is de blootstelling aan hoge doses uv-straling in de tropen, die de hogere incidentie van staar in tropische gebieden verklaart.2 Deze determinanten kunnen een aangrijpingspunt voor preventie op populatieniveau zijn. Die aanpak wordt ook wel ‘populatiestrategie’ genoemd.

Door populaties te vergelijken kan je determinanten van ziekten ontdekken die verborgen blijven bij onderzoek binnen populaties met een homogene samenstelling of blootstelling. Andersom kan onderzoek tussen populaties individuele determinanten over het hoofd zien, wanneer beide populaties in dezelfde mate blootstaan aan de betreffende determinant.

In het onderzoek naar de volksgezondheid in Caribische gebieden dat elders in dit tijdschrift te vinden is, observeren Verstraeten en collega’s verschillende trends in sterftecijfers tussen eilanden die verschillen in de mate van autonomie ten opzichte van hun oorspronkelijke kolonisator.3 Wat zegt dat over een causaal verband tussen sterftecijfers en de mate van autonomie?

Waarde en valkuilen van populatievergelijkingen

Er zijn verschillende goede voorbeelden van determinanten die uit populatievergelijkingen zijn voortgekomen. Bij sommige vormen van kanker bijvoorbeeld was het nog niet duidelijk welke invloed leefstijl had op het risico. Aanwijzingen hiervoor ontstonden door de observatie van de grote verschillen in de incidentie van borstkanker tussen de Verenigde Staten en China. Het risico op borstkanker bij vrouwen in China was 4-7 keer lager dan in de Verenigde Staten en wanneer Chinese vrouwen migreerden naar Amerika steeg hun borstkankerrisico binnen een paar generaties.4 Hiermee waren er aanwijzingen dat de westerse leefstijl, omgeving en gedrag het risico op borstkanker vergroten, maar het was nog onduidelijk welk pathofysiologisch mechanisme hieraan ten grondslag lag. Populatieonderzoek is op deze wijze hypothesevormend en bewijst geen causaliteit. Daarvoor moeten de blootstelling aan de determinant en de uitkomst bij een en dezelfde persoon vastgesteld worden; je hebt dus meestal gegevens op individueel niveau nodig en ecologische bias moet uitgesloten worden.

Vergelijking Aruba en Curaçao met Nederland

In hun artikel over de volksgezondheid op de Caribische eilanden wordt tonen Verstraeten en collega’s aan dat de levensverwachting op Aruba en Curaçao afwijkt van de trend in Nederland, terwijl andere Caribische gebieden wél de trend van hun oorspronkelijke kolonisator volgen.3 Aruba en Curaçao verschillen dus op een belangrijke gezondheidsuitkomst van hun naastgelegen gebieden, die grotendeels overeenkomen in geografie, klimaat en etniciteit van de bevolking. Het verschil zou dus door iets anders veroorzaakt kunnen worden.

De onderzoekers zoeken de verklaring in het politieke klimaat van Aruba en Curaçao. De grotere mate van autonomie van de voormalige Nederlandse koloniën kan verklaren waarom de incidentie van hart- en vaatziekten hoger en de levensverwachting lager is dan in Nederland. Het blijft bij populatiestudies echter onzeker wat het onderliggende mechanisme is. Is het een verandering in gezondheidsbeleid? Is het een grotere druk op het regeringsapparaat? Of is er een confounder die zowel de autonomie verklaart als de incidentie van hart- en vaatziekten? Denk bijvoorbeeld aan een liberale regering van de voormalige koloniën, een gegeven dat zowel meer autonomie als meer vrijheid en verantwoordelijkheid van het individu kan verklaren.

Populatiedeterminanten in Nederland

De hypothese uit het onderzoek naar de volksgezondheid op de Caribische eilanden zet aan tot nadenken. Nederland doet het misschien beter dan Aruba en Curaçao. Toch zijn er in Nederland 8,5 miljoen mensen met overgewicht en meer dan 1 miljoen mensen met diabetes mellitus type 2 (www.volksgezondheidenzorg.info). Hart- en vaatziekten behoren tot onze voornaamste doodsoorzaken. Naar schatting zijn hart- en vaatziekten bij 80% van de patiënten te voorkómen en diabetes mellitus type 2 bij 90%.5 We proberen al jaren zonder succes deze epidemie aan te pakken door mensen met een hoog risico op ziekte individueel te beïnvloeden. Mogelijk hebben we daar echter een populatiegerichte aanpak voor nodig.

Geoffrey Rose pleitte in zijn werk om naast de strategie die gericht is op patiënten met een hoog risico, ook een populatiestrategie toe te passen waarin determinanten op populatieniveau worden verminderd.1 In Nederland zou het verbieden van sigaretten of de invoering van een suikertax zo’n populatiestrategie zijn. Onderzoeken tonen aan dat de gezondheidswinst van het belasten en ontmoedigen zó voordelig is, dat beleidsmakers serieus moeten overwegen om dit te implementeren.6,7

Conclusie

Het vergelijken van populaties is een onderzoeksmethode die determinanten van incidentie zoekt. Vergelijkingen van populaties kunnen aanzetten tot nieuwe onderzoeken en inzichten. Het onderzoek van Verstraeten en collega’s zet aan tot nadenken over populatiedeterminanten in ons eigen land. Populatie-interventies die gericht zijn op een gezondere leefstijl kunnen onze volksgezondheid weer ten goede keren, iets dat ons tot op heden onvoldoende lukt met een hoog-risicobenadering die gericht is op het individu.