Urineweginfectie bij ouderen; wat is de betekenis?

Urineweginfectie bij ouderen vormt een groot probleem, niet alleen wegens het veelvuldige vóórkomen ervan, maar ook omdat de aandoening vaak gepaard gaat met functionele en (of) anatomische afwijkingen van de urinewegen, en daardoor moeilijk te behandelen is. Daarnaast wordt de diagnostiek bemoeilijkt doordat de infectie zich vaak voordoet met een ander klachtenpatroon. De infectie kan zich manifesteren als pyelonefritis, cystitis, prostatitis, urethritis of asymptomatische bacteriurie; infectie op één locatie kan zich gemakkelijk uitbreiden over de rest van het urogenitale stelsel.

Naar de levensverwachting en behandeling van ouderen met bacteriurie is de laatste tijd veel onderzoek gedaan, maar de onderzoeksresultaten komen niet altijd met elkaar overeen. In dit artikel wordt een beschouwing gegeven over voorkomen, pathogenese, symptomen, diagnostiek en behandeling van urineweginfecties bij ouderen.

Voorkomen

Bacteriurie, waarbij ? 10⁵ bacteriën per ml urine kunnen worden aangetoond, komt zowel bij mannen als bij vrouwen vaker voor naarmate zij ouder worden.1 Dit is afhankelijk van de sociale omstandigheden van de patiënt. Ouderen die zelfstandig wonen hebben minder vaak urineweginfectie dan ouderen die om somatische of psychische redenen verpleegd worden. Uit de studie van Kunin bleek dat de prevalentie van bacteriurie (?10⁵ bacteriën per milliliter) bij niet-geïnstitutionaliseerde ouderen hoger is bij vrouwen dan bij mannen; 6 tot 33 resp. 11 tot 13.2 Als kanttekening moet worden vermeld dat het voor vrouwen moeilijker is om niet-gecontamineerde urine voor het maken van een kweek af te leveren dan voor mannen. Bij geïnstitutionaliseerde ouderen met chronische invaliderende ziekten varieert de prevalentie van 25 tot 50, waarbij het verschil tussen mannen en vrouwen bijna verdwijnt.3

Uit een onderzoek van Boscia et al. naar het vóórkomen van urineweginfecties bij geïnstitutionaliseerde ouderen blijkt dat het ontstaan van bacteriurie vaak ook in de tijd wisselt. Bij 3 opeenvolgende kweken met een tussentijd van 6 maanden werd een cumulatief percentage urineweginfecties gevonden van 30,4 bij vrouwen en 10,5 bij mannen. In de 3 verschillende monsters die bij elke patiënt werden afgenomen, werden echter slechts bij 6 van de vrouwen en bij 1,3 van de mannen steeds dezelfde bacteriën gekweekt. De patiënten met urineweginfecties verschilden ook per keer.4

Pathogenese

Urineweginfecties kunnen op verschillende wijze ontstaan: ascenderend (via kolonisatie vanuit het periurethrale gebied), hematogeen (vanuit een algemene infectie), per continuitatem (via intra-abdominale processen) en lymfogeen (via de intestinale lymfdrainage).2 Er zijn echter enkele predisponerende factoren die met name bij ouderen vaak aanwezig zijn. Hiermee kan men misschien het grote aantal urineweginfecties en de veelvuldig voorkomende herinfecties (door een ander micro-organisme) en recidieven (door hetzelfde micro-organisme) verklaren.2 Deze factoren zijn o.a.: vergroot blaasresidu, veranderde anatomie en fysiologie, verminderde afweer, incontinentie en diabetes mellitus.

Vergroot blaasresidu

Cools stelt dat de intrinsiek reinigende functie van de urinewegen door mictie vaak te kort schiet bij ouderen.5 Urinelozing heeft een tweeledig antibacterieel effect. Aan de ene kant wordt door urineproduktie het residu in de blaas verdund, terwijl aan de andere kant door mictie de eventueel geïnfecteerde urine uitgespoeld wordt. Ouderen nemen vaak minder vocht tot zich. De blaas wordt dus minder vaak gespoeld en bovendien blijft er ook nog vaak een residu achter. De meest voorkomende oorzaken van het ontstaan van een residu zijn: infravesicale obstructie (benigne prostaathypertrofie, prostaatcarcinoom, urethrastrictuur), veranderde anatomie (bijv. uterusprolaps) en functionele afwijkingen (neuropathie, cerebro-vasculair accident, dementie).

Veranderde anatomie

De anatomie kan veranderd zijn door vroegere recidiverende urineweginfecties, operaties en bijvoorbeeld prostaatstenen.

Veranderde fysiologie

De fysiologie kan veranderd zijn, of door verminderde vaginale glycogeenproduktie, waardoor een stijging van de vaginale pH ontstaat, met als gevolg een gemakkelijke kolonisatie van het peri-urethrale gebied,6 of door verminderde secretie van bactericide prostaatvocht.7

Verminderde afweer

Ouderen hebben een groter risico op meer en ernstiger verlopende infecties.8 In hoeverre dit het gevolg is van een primair verminderde afweer valt moeilijk af te grenzen van de invloed die secundaire factoren op de immuniteit hebben, bijvoorbeeld diabetes mellitus, carcinoom, CARA, alcoholisme, voedingsdeficiëntie, stress en geneesmiddelengebruik. Verder speelt ook een verhoogde blootstelling aan pathogene factoren bij geïnstitutionaliseerde ouderen een rol. Het is echter wel duidelijk dat ouderen een verminderde cellulaire immuunrespons hebben (met name belangrijk voor intracellulaire bacteriële infecties en virusinfecties) en een veranderde humorale immunorespons waarbij hoofdzakelijk de antilichaamrespons die door de T-lymfocyt gereguleerd wordt, betrokken zou zijn (verhoogde gevoeligheid voor gekapselde bacteriën zoals Escherichia coli K1).8

Incontinentie

Veel ouderen worden incontinent: urge-incontinentie door infectie en (of) M. detrusor-instabiliteit, overloop-incontinentie door verminderde sensibiliteit of door een atonische blaas, stress-incontinentie door veranderde anatomie of sfincterzwakte,en incontinentie door verminderde mobiliteit, farmaca (diuretica, psychofarmaca) en decorumverlies.910 Patiënten met incontinentie worden vaak behandeld met een verblijfscatheter. Catheterisatie is bij uitstek een middel om kolonisatie van de urinewegen met micro-organismen te bevorderen. Bacteriurie ontwikkelt zich in 1-5 van de gevallen bij eenmalige catheterisatie en in 50 bij intermitterende catheterisatie.11 Dit kan tijdelijke bacteriurie zijn, maar dit kan ook overgaan in urineweginfectie of asymptomatische bacteriurie. Bij verblijfscatheters liggen deze percentages bij open drainage bij 93 binnen 4 dagen, maar bij gesloten systemen (in zijn geheel gesteriliseerd) is het mogelijk tot 14 dagen het percentage patiënten met bacteriurie onder de 20 te houden. Omdat het risico van het ontstaan van bacteriurie echter op 5-10 per dag geschat wordt, zullen de meeste patiënten uiteindelijk bacteriurie krijgen.11 Ook het gebruik van condoomcatheters bij mannen geeft een verhoogd risico op bacteriurie.12

Diabetes mellitus

Factoren die de verhoogde gevoeligheid voor urineweginfecties veroorzaken bij diabetes mellitus vormen eigenlijk een complex van de eerder genoemde factoren.1314 De mening dat urineweginfectie bij diabetici vaker voorkomt omdat de bacteriën zich gemakkelijker vermenigvuldigen in zoete urine is allerminst bewezen. Kunin stelt dat uropathogenen ook goed in normale urine groeien; met extra glucose wordt de logaritmische groeifase wel verlengd, maar de pH wordt hierdoor verlaagd, hetgeen weer groeiremmend werkt.2

Symptomen

Bij ouderen kan een urineweginfectie zich naast de gebruikelijke symptomen als dysurie, strangurie, pollakisurie, urge-klachten, flankpijn, koorts en stinkende urine, ook op andere niet zo duidelijke wijze presenteren. Zo kunnen pijnklachten ontbreken wegens een neurogene blaas. Ook bij onbegrepen koorts, een algeheel malaisegevoel of verwardheid moet men aan urineweginfectie denken.15 Bij plotselinge incontinentie moet men altijd op zijn hoede zijn en urineonderzoek verrichten. Met name bij patiënten met dementie kan het moeilijk zijn urineweginfectie op te sporen door het ontbreken van duidelijke symptomen.15

Bij ouderen vindt men vaak ernstige bacteriurie (? 10⁵ ml) zonder symptomen.115 In een aantal onderzoekingen is aangetoond dat ernstige bacteriurie samengaat met een verhoogde sterfte.1617 Nordenstam daarentegen vond dit niet toen hij 1966 ouderen (van wie 3 geïnstitutionaliseerd) met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar in Zweden bestudeerde. Bij vrouwen met belangrijke bacteriurie vond hij een 5-jaarssterfte van 13,4 met bacteriurie tegen 9,4 zonder bacteriurie; de 9-jaarssterfte was respectievelijk 23,9 en 23,3. Indien vrouwen bij wie een blaascatheter was ingebracht werden uitgesloten, was de 5-jaarssterfte resp. 9,0 en 9,2.18 Hij constateerde dat kanker vaker voorkwam bij mannen met bacteriurie dan bij mannen zonder bacteriurie: 27,3 versus 5,8. Bij mannen zonder kanker maar met bacteriurie was de sterfte echter niet hoger dan bij mannen zonder bacteriurie. Ook een andere studie door Nicolle et al. bij geïnstitutionaliseerde mannen liet geen verschil in sterfte zien tijdens een follow-up-onderzoek over een periode van 6 jaar.19 Wellicht is het algemeen gevonden verband tussen verhoogde sterfte en ernstige bacteriurie bij ouderen geen oorzakelijk verband, maar is de bacteriurie eerder een uitingsvorm van een algemene slechte conditie.

Bij symptomen als dysurie en strangurie moet ook altijd gedacht worden aan een ‘externe’ oorzaak. Als oorzaak hiervoor kan bijv. een atrofie van het vaginale slijmvlies genoemd worden. Eventueel kunnen seksueel overdraagbare aandoeningen als Chlamydia trachomatis of Trichomonas vaginalis, ook bij ouderen, een rol spelen.

Laboratoriumdiagnostiek

Leukocyturie

Leukocyturie bestaat bij meer dan 10 leukocytenmm³ urine.20 Bij het microscopisch vaststellen van leukocyturie is het van belang dat dit zo snel mogelijk na afname van de urine plaatsvindt, omdat leukocyten in urine te gronde gaan.20 Behalve infectie, kunnen ook andere oorzaken een rol spelen: bijvoorbeeld nefropathie, corpora aliena, stenen, trauma's, vulvaire contaminatie, urogenitale tuberculose, appendicitis etc.

Bacteriurie

In het algemeen wordt bij een bacteriurie van 10⁵ of meer bacteriën per mm³ urine van belangrijke of ernstige bacteriurie gesproken. Voor ongecompliceerde urineweginfecties ligt deze grens lager; het is echter de vraag in hoeverre er bij ouderen nog ongecompliceerde urineweginfectie bestaat.20 Nicolle et al. vonden in een groep van 51 geïnstitutionaliseerde oudere vrouwen met asymptomatische bacteriurie bij 67 een lokalisatie in de nier; hierbij werd een verband met leukocyturie van ?20 leukocytenmm³ en een positieve ‘antibody coated bacteria’(ACB)-test gezien.21 De ACB-test geeft door middel van het aantonen van met antilichamen beladen bacteriën in de urine een indicatie over het invasieve karakter van de infectie.22 Bij mannen met een gemiddelde leeftijd van 69 jaar vonden Smith et al. in 100 een positieve ACB-test. Ook bij patiënten met diabetes mellitus vindt men in een hoog percentage een positieve ACB-test.23

De micro-organismen die bij ouderen geïsoleerd worden, zijn zeer verschillend. Naarmate het aantal geïnstitutionaliseerde patiënten toeneemt, stijgt de mate waarin andere micro-organismen dan E. coli, Proteus spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa, enterokokken en stafylokokken voorkomen, misschien door voorafgaande antibiotische therapie.

Behandeling

Zoals reeds bij de pathogenese is vermeld, moet ter voorkoming van urineweginfectie een goede diurese gewaarborgd zijn. Hoe hoog deze diurese moet zijn, hangt af van de mictiefrequentie en het residu. Cools adviseert een diurese van minimaal 2 liter per dag met een mictiefrequentie van minimaal 1 maal per 2½uur bij bacteriurie. In zijn artikel beschrijft hij een theoretisch rekenmodel waarmee men de diurese en mictiefrequentie kan berekenen voor de verschillende residuen. Bijvoorbeeld bij een residu van 30 ml en een diurese van 2500 mldag zou reeds ieder half uur een mictie noodzakelijk zijn.5

Slechts bij een minderheid van de ouderen is er een ongecompliceerde urineweginfectie.21 Dit heeft als consequentie dat ouderen niet in aanmerking komen voor een korte therapie (1-2 dagen), zoals deze nu wordt geadviseerd voor de behandeling van ongecompliceerde urineweginfectie.24 Verder is van belang om rekening te houden met de creatinineklaring, omdat deze, naarmate de patiënt ouder is, afneemt en de uitscheiding van antibiotica hier vaak parallel mee loopt. Ook moet er op interactie met andere geneesmiddelen worden gelet.

Urineweginfectie bij mensen die een blaascatheter hebben moet alleen behandeld worden als deze symptomen geeft. Het continu gebruiken van antibiotica ter voorkoming van bacteriurie bij patiënten met een verblijfscatheter, bij afwezigheid van klachten, moet worden afgeraden wegens de kans op bijwerkingen, de selectie van resistente micro-organismen en de kosten. Van het grootste belang is echter om een goede ‘catheterhygiëne’ na te streven en obstructie tijdig te herkennen en voorkomen.1125

Over het beleid bij asymptomatische bacteriurie zijn de boeken nog niet gesloten. Uit diverse studies is gebleken dat behandeling van deze groep weinig effect heeft wegens de vele recidieven.26-29 Boscia et al. vonden echter bij een groep ambulante oudere vrouwen met asymptomatische bacteriurie, van wie de helft met een korte antibioticakuur behandeld werd, na een half jaar negatieve kweken bij 64 van de patiënten in de behandelde groep tegenover 35 in de onbehandelde groep.30 Voor een geïnstitutionaliseerde groep oudere vrouwen met asymptomatische bacteriurie waren deze resultaten echter aanmerkelijk slechter, 8 weken na een eenmalige dosering had 89 een recidief of herinfectie, na een 14-daagse kuur 76 en na een 6 weken durende kuur 59.29 Op het ogenblik zijn er nog geen bewijzen dat het routinematig behandelen van ouderen met asymptomatische bacteriurie nuttig is;31 verder onderzoek is nodig.

De middelen die bij behandeling van urineweginfectie gebruikt kunnen worden, moeten goede weefselspiegels bereiken, omdat er, zoals eerder is vermeld, vaak infectie van onder meer nierweefsel bestaat. Ook lijken de korte kuren minder effectief te zijn dan kuren van 10-14 dagen. Er zijn diverse oraal toegediende antibiotica die een goede weefselspiegel bereiken waarvan men gebruik kan maken, zoals co-trimoxazol, amoxicillineclavulaanzuur, en de chinolonen norfloxacine en ciprofloxacine.243233 Amoxicilline alleen werkt minder goed dan het combinatiepreparaat met clavulaanzuur.34 Sommige micro-organismen zijn resistent tegen amoxicilline door produktie van het enzym ?-lactamase, maar clavulaanzuur kan bepaalde soorten ?-lactamase binden, waardoor amoxicilline toch werkzaam is. Uit een onderzoek in 11 huisartsenpraktijken in Maastricht naar de antibioticaresistentie bij urineweginfectie bleek dat daar 36 van de geïsoleerde micro-organismen resistent was voor amoxicilline en maar 5,4 voor amoxicilline met clavulaanzuur.35 Met name trimethoprim (in co-trimoxazol), norfloxacine en ciprofloxacine dringen ook goed door in prostaatweefsel.3233 Bijwerkingen met chinolonen ziet men bij 5-10 van de patiënten, en dosisaanpassing is soms nodig bij gestoorde nierfunctie.3234 Vooral bij recidiverende urineweginfectie is het toch verstandig om op basis van een kweekuitslag met resistentiepatroon van de gekweekte bacteriën te behandelen.

Mede gezien de verhoogde kans op bijwerkingen op oudere leeftijd, de met behandeling gepaard gaande kosten en het onbewezen nut van antibiotica bij asymptomatische bacteriurie, moet men terughoudend zijn met het voorschrijven van dergelijke middelen bij ouderen met een asymptomatische bacteriurie.