Trombose en trombopenie na covid-19-vaccinatie

Inleiding

Hoewel het risico op ‘vaccine-induced immune thrombotic trombocytopenia’ (VITT) na vaccinatie tegen covid-19 extreem klein is, is dit nieuwe ziektebeeld in potentie levensbedreigend. Patiënten met VITT kunnen zich presenteren met atypische klachten, zoals blijkt uit de casus die wij in dit artikel beschrijven.

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 63-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis, kwam op de SEH vanwege verwardheid en buikpijn. 3 dagen ervoor had zij de huisartsenpost bezocht, omdat zij last had van een krampende pijn in de linker flank. De pijn was geduid als passend bij een niersteenkoliek en patiënte was behandeld met morfine i.m. en diclofenac. Er was geen laboratoriumonderzoek verricht. Een dag geleden had zij de SEH bezocht vanwege buikpijn en misselijkheid. Echografie van het abdomen had geen afwijkingen laten zien. Laboratoriumonderzoek had de volgende uitslagen getoond (referentiewaarden tussen haakjes): CRP: 44 mg/l (< 10); leukocytenaantal: 12,0 x 109/l (4,0-1,0); en trombocytenaantal: 103 x 109/l (150-400). In het urinesediment waren erytrocyten aangetroffen (1+). De klachten waren geduid als passend bij obstipatie door morfinegebruik.

Hoewel de buikpijn was afgenomen, kreeg patiënte de avond vóór het tweede SEH-bezoek last van cognitieve klachten en apraxie. Zij was traag en initiatiefloos. Uit de heteroanamnese bleek dat zij geen pre-existente geheugenstoornis had. Ook had zij geen hoofdpijn of visusklachten. Bij navraag bleek dat patiënte 12 dagen geleden was gevaccineerd tegen covid-19 met het AstraZeneca-vaccin. Patiënte had geen risicofactoren voor het ontwikkelen van veneuze trombo-embolieën en zij had nooit heparine toegediend gekregen.

Tabel

Laboratoriumwaarden bij bezoek aan de SEH en bij ontslag

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke, niet-adipeuze vrouw. Er waren geen tekenen van hemodynamische instabiliteit en de buik was soepel. Bij neurologisch onderzoek was sprake van desoriëntatie, traagheid, onvermogen tot rekenen en geheugenstoornissen. Laboratoriumonderzoek toonde een verlaagd trombocytenaantal (77 x 109/l) en een toegenomen CRP-concentratie (143 mg/l); de nierfunctie, PT en APTT waren niet afwijkend, net als de concentratie fibrinogeen. In de bloeduitstrijk werden geen fragmentocyten gevonden (tabel).

Figuur 1

Trombose van de V. renalis en V. adrenalis

Vanwege het klinisch beeld en het vermoeden van trombose na vaccinatie bepaalden wij geen D-dimeerconcentratie, maar verrichtten wij gericht beeldvormend onderzoek. Na intraveneuze toediening van contrastmiddel was op een CT-scan van het abdomen trombose te zien van de linker V. renalis en V. adrenalis (figuur 1). Een CT-scan van de hersenen met contrast toonde in de linker hersenhelft veneuze sinustrombose op de overgang van de sinus rectus naar de sinus transversus (figuur 2).

Figuur 2

Cerebrale veneuze sinustrombose

Met de werkdiagnose ‘VITT’ werd patiënte behandeld met fondaparinux 7,5 mg 1 dd s.c. en immuunglobulines 1 g/kg i.v. gedurende 2 dagen. Voorafgaand aan de behandeling werd bloed afgenomen voor een zogenoemde ‘heparin-induced thrombocytopenia’(HIT)-test (HPIA IgG Asserachrom ELISA, Stago BNL); de uitslag hiervan was positief (1,37; afkapwaarde: 0,17). Vervolgens werd de zogenoemde ‘heparin-induced platelet activation assay’ (HIPAA) uitgevoerd volgens de recentelijk gemodificeerde methode van Greinacher.1 Zelfs zonder toevoeging van plaatjesfactor (PF4) was de uitslag positief (reactietijd: 25 min). De reactie kon volledig worden geremd met hoge dosis heparine en het anti-FcγIIa-receptorantilichaam IV. Op basis hiervan werd de diagnose ‘VITT’ definitief gesteld.

Tijdens de ziekenhuisopname verdween de buikpijn en verbeterden de cognitieve klachten. Na 4 dagen kon patiënte uit het ziekenhuis worden ontslagen. Op dat moment was er nog sprake van lichte traagheid en had patiënte moeite met rekenen. Het trombocytenaantal was gestegen naar 111 x 109/l.

Beschouwing

Het beloop van onze casus illustreert dat VITT diffuse en atypische klachten kan geven en daarom niet altijd direct herkend wordt. Bij de eerste presentatie op de SEH werd de combinatie van buikpijn, misselijkheid en een geringe trombocytopenie niet als alarmerend beschouwd. Bovendien was niet aan patiënte gevraagd of zij recentelijk was gevaccineerd. De combinatie van een dalend trombocytenaantal en neurologische klachten was de aanleiding om bij het tweede SEH-bezoek toch aan VITT te denken. De afwezigheid van fragmentocyten in de bloeduitstrijk sloot een trombotische micro-angiopathie uit.

Epidemiologie

De prevalentie van VITT wordt geschat op minder dan 1 op de 10.000 gevaccineerden.2 Het merendeel van de patiënten met VITT is vrouw én jonger dan 55 jaar. Aanvankelijk werd VITT alleen beschreven na vaccinatie tegen covid-19 met het AstraZeneca-vaccin, maar onlangs is VITT ook beschreven na vaccinatie met het Janssen-vaccin.3,4 Het is daarom aannemelijk dat VITT een zogenoemde vectorvaccin-specifieke bijwerking is.

Pathofysiologie

Het pathofysiologische mechanisme van VITT is nog niet geheel opgehelderd. Er worden antilichamen gevormd die gericht zijn tegen PF4 en de trombocyt activeren, wat leidt tot trombose én trombocytopenie. Dit mechanisme lijkt op dat van HIT, maar bij VITT is heparine geen uitlokkende factor.5,6

Klachten

Behalve typische klachten die passen bij diepveneuze trombose of een longembolie, kunnen bij VITT atypische klachten optreden, zoals buikpijn en neurologische klachten als hoofdpijn, focale klachten, epilepsie, een gestoorde visus en cognitieve klachten. Bij patiënten met een trombocytopenie kunnen ook bloedingen en petechiën voorkomen. Het is van belang om bij elke patiënt met (atypische) klachten van trombose te vragen naar recente vaccinaties.

Diagnostiek

Bij een patiënt bij wie VITT wordt vermoed moet een HIT-test worden ingezet. Zie hiervoor de recentelijk gepubliceerde leidraad ‘Diagnostiek en behandeling van patiënten met trombocytopenie met of zonder trombose na COVID-19 vaccinatie’.7 Bij VITT in een vroeg stadium kan sprake zijn van trombocytopenie zonder trombose. De HIT-test bestaat uit 2 stappen. In eerste instantie wordt een immuno-assay uitgevoerd waarbij antilichamen tegen het complex van PF4 en heparine worden aangetoond. Omdat niet alle HIT-testen gevoelig genoeg zijn om VITT aan te kunnen tonen, moet bij elke patiënt bloed afgenomen worden voor een ELISA-test via Sanquin. Bij een negatieve uitslag van de HIT-test kan de diagnose ‘VITT’ nog niet geheel worden uitgesloten.8 Als de testuitslag positief is, kan de diagnose ‘VITT’ bevestigd worden met een functionele test, zoals bij de patiënte uit de casus het geval was.

Behandeling en prognose

De behandeling van patiënten met VITT bestaat uit het intraveneus toedienen van immuunglobulines, nadat bloed is afgenomen voor de HIT-test. Hoewel heparine niet de trigger is voor trombocytenaggregatie, is antistolling in de vorm van een niet-heparineachtig anticoagulans geadviseerd, zoals argatroban, danaparoïde, een DOAC of fondaparinux. Men moet terughoudend zijn met een trombocytentransfusie; de toediening van trombocyten vindt bij voorkeur plaats na toediening van immuunglobulines.7 Bij tijdige herkenning en behandeling is de prognose – voor zover nu bekend – gunstig.

Conclusie

Vaccine-induced immune thrombotic trombocytopenia’ (VITT) is een nieuw ziektebeeld dat gepaard kan gaan met atypische klachten. Hoewel de prevalentie van VITT erg laag is, is het ziektebeeld bij meerdere vectorvaccins beschreven. Tijdige herkenning en adequate behandeling volgens de recentelijk gepubliceerde leidraad zijn van belang om morbiditeit en mortaliteit te voorkomen.