Transfusiereacties bij patiënten: hemovigilantiemeldingen aan het Landelijk Hemovigilantiebureau over 2003

National registration and analysis of unexpected side effects and incidents associated with blood transfusion (together termed ‘transfusion reactions’) in 2003 in order to arrive at recommendations to improve safety in the transfusion chain.

Design

Observational

Method

A uniform national reporting form with definitions and a reporting manual were sent to all Dutch hospitals in the spring of 2003 with the request to report transfusion reactions retroactively to January 2003 to the Dutch National Haemovigilance Office ‘Transfusion reactions in patients’ (TRIP). TRIP is an independent organisation managed by representatives of professional societies that are involved in blood transfusion. Each hospital was given a reporting code. The reports were in principle voluntary and anonymous with regard to both the patient and the attending physician. Transfusion reactions were assessed for severity as well as for the level of probability with which they could be ascribed to the transfusion.

Results

Reports were received from 82 (80) of the hospitals; 9 hospitals informed the TRIP explicitly that there had been no transfusion reactions in 2003. A total of 1267 reports were received. Of these, 803 (63) were graded for severity and of these 803, 52 (6) were grade 2 (‘moderate to severe morbidity’) or worse. In the categories involving possible infectious complications, there were 2 reports of bacterial contamination that were judged, on review, to be due ‘with certainty’ to the transfusion. 34 reports concerned transfusion of the wrong blood product, resulting in a total of 9 transfusion reactions (4 of grade 2). The total number of reports concerning 2003 was 1.6/1000 blood products.

Conclusion

The participation by the hospitals was high in the first year of national reporting, 2003. Most of the reports were of non-serious reactions known to be possible side effects of blood transfusion; 52 reports were rated as grade 2 or worse.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2622-7

Samenvatting

Doel

Landelijk inventariseren van onverwachte neveneffecten van bloedtransfusie en van incidenten (gezamenlijk ‘transfusiereacties’) in de transfusieketen over 2003, om te komen tot gerichte aanbevelingen ter verhoging van de transfusieveiligheid.

Opzet

Observationeel.

Methode

Een landelijk uniform meldformulier met definities en handleiding werd in het voorjaar van 2003 verspreid onder alle Nederlandse ziekenhuizen, met het verzoek met terugwerkende kracht vanaf januari 2003 transfusiereacties te melden aan het Landelijk Hemovigilantiebureau Transfusiereacties in Patiënten (TRIP); TRIP is onafhankelijk en wordt bestuurd door vertegenwoordigers van beroepsverenigingen die betrokken zijn bij bloedtransfusie. Ieder ziekenhuis kreeg een meldcode. Meldingen waren anoniem wat betreft patiënt en behandelaar en in principe vrijwillig. De meldingen werden beoordeeld op ernst en op toeschrijfbaarheid aan de transfusie.

Resultaten

Meldingen werden ontvangen van 82 (80) ziekenhuizen; 9 ziekenhuizen lieten expliciet weten dat er in 2003 geen transfusiereacties waren geweest. In totaal werden 1267 meldingen ontvangen. Hiervan waren 803 (63) door de melder ingedeeld naar ernst, en daaruit waren 52 (6) van graad 2 (‘matige tot ernstige morbiditeit’) of ernstiger. In de categorieën met mogelijke infectieuze complicatie waren 2 meldingen over bacteriële contaminatie na beoordeling ‘zeker’ toe te schrijven aan de transfusie. Er werden 34 meldingen ontvangen over toediening van een verkeerd bloedproduct, met in totaal 9 transfusiereacties (4 van ernstgraad 2) als gevolg. Het totale aantal meldingen over 2003 betrof 1,6/1000 bloedproducten.

Conclusie

De participatie vanuit de ziekenhuizen was in het eerste meldjaar 2003 goed. Het merendeel van de meldingen betrof niet-ernstige meldingen van de reeds bekende bijwerkingen van bloedtransfusie; 52 meldingen waren opgegeven als graad 2 of ernstiger.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:2622-7