Tradities

‘We doen het altijd zo’ is nogal eens een argument om alles bij het oude te laten. Diagnostiek is klinisch vermoeden en handwerk, of toch niet? Het aantal diagnostische modellen neemt in alle specialismen razendsnel toe. De ottawa-regels voor het nemen van beslissingen bij enkel- en knieletsel zullen op alle afdelingen voor spoedeisende hulp (SEH) inmiddels wel gemeengoed zijn. En wie stelt de diagnose ‘diepe veneuze trombose’ alleen nog op basis van het teken van Homans? Kortom, we lijken ons handelen steeds meer op beslisregels te baseren. De vraag is natuurlijk of we die regels en optelsommen in de praktijk ook echt gebruiken.

Bij de moeder van alle ingewikkelde klinische problemen, pijn rechts onder in de buik, lijkt dat in ieder geval niet zo. Al langer is bekend dat formele beslisregels ook hier beter werken dan de hand van de chirurg (www.hta.ac.uk/project/1130.asp), maar die regels zijn nooit massaal ingevoerd. Een paar weken geleden was uitgebreid in het nieuws dat zonder beeldvormend onderzoek het percentage gezonde appendices bij appendectomieën onverantwoord hoog blijft. Alleen door altijd een MRI te verrichten of tenminste een echo te maken, kan men dat percentage verminderen, zo meent radioloog Lodewijk Cobben, die promoveerde op een onderzoek hiernaar. Hij heeft de indruk dat chirurgen hun eigen diagnostische blik nog steeds te veel vertrouwen. Dat mag volgens de radiologen dan wel zo zijn, de door chirurg Pieter Poortman ondervraagde chirurgen dachten daar in 2008 toch anders over (bl. 1371 [B376]). Bijna twee derde van de respondenten stelde de diagnose op basis van het klinisch beeld en gebruikte alleen bij twijfel aanvullend onderzoek.

Is dit nu de spreekwoordelijke eigenwijsheid van chirurgen? Dat denk ik niet. Het is een algemeen probleem van de discrepantie tussen beslisregels en de dagelijkse praktijk. Diagnostische regels zijn mooi, maar het zijn er vaak te veel; ze zijn niet altijd goed gevalideerd en zeker als er extra aanvullend onderzoek gedaan moet worden, levert dat organisatorische problemen op. Bovendien is er nogal eens een domeinstrijd tussen specialismen of tussen de eerste en de tweede lijn. Al die hobbels bij elkaar zorgen ervoor dat artsen hun gedrag niet zo snel veranderen. De geplande richtlijn voor de diagnostiek van acute appendicitis moet er nu snel komen, dan zijn chirurgen, SEH-artsen, huisartsen en radiologen hier in ieder geval één stapje verder.

De 5 thema’s van de KNMG-campagne ‘Artsen van NU’ – deskundigheid, verantwoordelijkheid, betrouwbaarheid, transparantie en toetsbaarheid – zijn voor alle artsen goede uitgangspunten om hun eigen veranderingsbereidheid te onderzoeken. Tradities zijn mooi, maar evidence-based veranderen is vaak beter.