Tolvaptan vertraagt ziekteprogressie bij familiaire cystenieren

Waarom dit onderzoek?

De prevalentie van autosomaal dominante polycysteuze nierziekte (ADPKD) wordt geschat op 1:2500 tot 1:3300. De helft van deze patiënten belandt vóór het 60e levensjaar in het eindstadium van nierfalen. Aanvankelijk treedt ongemerkt verlies op van nefronen. Vanaf het moment dat de geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) merkbaar begint te dalen, is de progressie circa 4-6 ml/min per 1,73 m² per jaar. Gebruik van de vasopressine V2-receptorantagonist tolvaptan kan deze daling jaarlijks met 25% verminderen. Een patiënt met ADPKD kan het eindstadium van nierfalen in theorie dus met 1 jaar uitstellen door dit middel 4 jaar te gebruiken. Dit gaat gepaard met uitgesproken polyurie en polydipsie en bij circa 5% met een stijging van de transaminasewaarden. Het gunstige effect is aangetoond bij de mensen die op basis van leeftijd, nieromvang en eGFR als ‘fast progressor’ worden aangeduid en die een eGFR > 45 ml/min per 1,73 m² hebben.

Onderzoeksvraag

Wat is het effect van tolvaptan op de eGFR bij patiënten met ADPKD en verder gevorderde chronische nierinsufficiëntie (CKD)?

Hoe werd dit onderzocht?

In deze door de farmaceut geïnitieerde multicentrische trial werden patiënten van 18-55 jaar met een eGFR van 25-65 en patiënten van 56-65 jaar met een eGFR van 25-44 ml/min per 1,73 m² gerandomiseerd tussen placebo of tolvaptan. De uitkomstmaat was de verandering in eGFR. Na een pre-randomisatie ‘run-in phase’ waarin 7% afviel vanwege bijwerkingen, werden 1370 mensen 1:1 gerandomiseerd.

Belangrijkste resultaten

Van de onderzochte populatie had circa 30% CKD stadium 3a, 45% 3b en 20% 4. De gemiddelde leeftijd was 47 jaar en de eGFR 41 ml/min per 1,73 m². De uitval vanwege bijwerkingen was 10% en daarmee vergelijkbaar met eerdere studies, evenals de incidentie van belangrijke leverenzymafwijkingen (5,6%). Na een jaar was de eGFR in de placebogroep gedaald met 3,61 en in de behandelgroep met 2,34 ml/min per 1,73 m² (verschil: 1,27 ml/min per 1,73 m²; 95%-BI 0,86-1,68). Het voordeel van tolvaptan trad op bij alle CKD-stadia, maar niet bij deelnemers ouder dan 55 jaar, waarschijnlijk omdat in deze groep veel ‘slow progressors’ zaten.

Consequenties voor de praktijk

Alleen patiënten met snelle progressie van de ziekte dienen met tolvaptan te worden behandeld. Het middel is geregistreerd voor CKD stadium 1, 2, 3a en 3b. In Nederland wordt het gebruik niet vergoed bij stadium 3b. Tolvaptan vertraagt ook bij deze groep de ziekteprogressie. De gezondheidswinst op de lange termijn is onzeker. Eerdere onderzoeken suggereerden een bestendig effect. De Nederlandse richtlijn dient mogelijk herzien te worden.