Thuisbehandeling met intraveneuze antibiotica

De oorsprong van ‘outpatient parenteral antimicrobial therapy’ (OPAT) ligt in de jaren 70 van de vorige eeuw in de Verenigde Staten. Voor patiënten zonder zorgverzekering was het onmogelijk om ziekenhuisopnames te betalen, wat leidde tot de noodzaak voor thuisbehandeling. Daarnaast bood OPAT een alternatief voor klinisch stabiele patiënten die alleen voor het toedienen van antibiotica opgenomen waren. In de jaren 80 en 90 werden in landen over de hele wereld verschillende zorgpaden voor OPAT opgezet.1

Het startschot in Nederland werd gegeven door het rapport ‘Home care for cancer patients’, waarna het mogelijk werd om in een palliatieve setting antibiotica, chemotherapie of parenterale voeding thuis toe te dienen.2 Nederlandse publicaties uit de jaren 90 laten zien dat OPAT veilig is en de kwaliteit van leven verhoogd.3 Toediening gebeurt via een medicatiecassette, elastomeerpomp of infuuszak. In Nederland wordt dit vaak uitgevoerd door technische thuiszorgverpleegkundigen, die bevoegd zijn voor het uitvoeren van complexere zorg, zoals het intraveneus toedienen van medicatie en het verzorgen van een centrale lijn.

De toename van steeds langere of complexere behandelingen in de thuissituatie leidde tot het idee van zogeheten ‘OPAT-teams’, die zorg dragen voor de juiste indicatiestelling, organisatie en monitoring van een OPAT-traject.4,5 De begeleiding door OPAT-teams in de thuissituatie wordt door patiënten hoog gewaardeerd.6 Het team houdt de regie bij de regionale samenwerking en ontlast zo de huisarts en hoofdbehandelaar. Ook zorgt het team ervoor dat de patiënt op de goede plek terechtkomt bij complicaties. In een recente studie werden alle ziekenhuizen in Nederland die acute zorg leveren gevraagd naar de organisatie van OPAT. Hoewel 92% van de ziekenhuizen OPAT aanbiedt, had slechts 40% een OPAT-team.7

Ondanks de uitgebreide toepassing van deze ziekenhuisverplaatste zorg bestaat er in Nederland – net als in andere landen – nog veel onduidelijkheid over de financiële vergoeding van OPAT-teams en schiet de financiering tekort.8

De toegevoegde waarde van OPAT-teams

In het Amsterdam UMC kan OPAT tegenwoordig worden toegepast bij patiënten met vrijwel alle infecties zodra zij met ontslag kunnen. Het OPAT-team neemt niet de gehele zorg over, maar speelt een faciliterende rol; de aanvrager blijft de hoofdbehandelaar. Het team beslist mee over de therapiekeuze en neemt het contact met de apotheek over en een deel van de follow-up.

Vóór ontslag beoordeelt het team of intraveneuze antibiotica nog noodzakelijk zijn en of er gekozen is voor het juiste middel, de juiste dosering en behandelduur. Regelmatig blijkt dat er nog optimalisatie of zelfs een switch naar orale therapie mogelijk is.9 Door te anticiperen op wat er in de thuissituatie mogelijk is kan het OPAT-team bijdragen aan het verkorten van de opnameduur.10

Na ontslag ziet het team toe op de effectiviteit en bijwerkingen van de behandeling in de thuissituatie. Een belangrijk onderdeel daarvan is ‘therapeutic drug monitoring’ (TDM), waarbij de dosering wordt aangepast op basis van gemeten spiegels.11 Bij het middel vancomycine – wat steeds vaker thuis wordt toegediend – wordt aanbevolen om minstens wekelijks een spiegelbepaling te doen en vaker bij veranderingen in nierfunctie of klinische achteruitgang. De teams kunnen afspraken maken met streeklaboratoria om de reistijd voor patiënten te beperken. Het blijkt dat zonder een toegewijd OPAT-team TDM vaak achterwege wordt gelaten.12

Na ontslag vormt het OPAT-team het aanspreekpunt voor de patiënt en de thuiszorg. Hierdoor komen vragen over de behandeling niet ongewild bij de huisarts terecht. In het kader ‘Praktijkvoorbeelden OPAT-team Amsterdam UMC’ staan een aantal activiteiten van het team beschreven.

Vanwege een kortere ligduur in het ziekenhuis is OPAT al snel kostenbesparend.13 Of de invoering van een OPAT-team ook (kosten)effectief is, is alleen in observationele studies onderzocht. Na het invoeren van een multidisciplinair OPAT-team in een ziekenhuis in de Verenigde Staten daalde het aantal heropnames, waardoor kosten werden bespaard.14 Een andere studie liet echter geen significant verschil in heropnames zien. Wel waren er minder antibioticafouten, was de follow-up verbeterd en werden er meer laboratoriumcontroles gedaan na invoering van een formeel OPAT-team.9,15

Bij een deel van de patiënten kan ontslagvertraging worden voorkomen en de therapie veiliger of eenvoudiger worden. Ook kan er toch voor orale therapie gekozen worden, wat ook weer een besparing van kosten oplevert.5 Vergelijkend doelmatigheidsonderzoek in een gecontroleerde setting is in Nederland niet uitgevoerd.

Implementatie en barrières

Voor de implementatie van een OPAT-team is een landelijke praktijkgids opgesteld. De gids is een richtinggevend hulpmiddel voor ziekenhuizen die een eigen team willen oprichten of hierin vervolgstappen willen zetten.13 Ondanks de ruime ervaring met OPAT in Nederland, is de implementatie van OPAT-teams nog steeds niet breed uitgezet.7 Volgens ziekenhuizen zijn een gebrek aan financiering, tijd en personeel – onder andere ICT’ers en administratieve ondersteuning – de belangrijkste barrières.7

Financiering

In de OPAT-praktijkgids staat een businesscase beschreven om de kostenbesparingen inzichtelijk te maken. Door het invoeren van een OPAT-team wordt € 1100 per patiënt bespaard door een verkorting van de ziekenhuisopname. Kosten voor een OPAT-verpleegkundige of infectioloog zijn hierin echter niet meegenomen.9 Er bestaat op dit moment geen declarabel product voor OPAT-zorg en daardoor is vergoeding van een team niet mogelijk. Tegelijkertijd daalt de omzetwaarde doordat de klinische opname verkort kan worden.

Vanwege het ontbreken van een landelijk financieringssysteem voor OPAT zorgen ziekenhuizen nu intern voor tijdelijke financieringsmogelijkheden. Voorbeelden van toegepaste oplossingen zijn: (a) het verrekenen van de kosten met de afdelingen die het meest gebruik maken van OPAT. Dit zijn met name de afdelingen Interne Geneeskunde, Cardiologie en Chirurgie; (b) bekostiging vanuit het budget voor ‘antimicrobial stewardship’ (verantwoord gebruik van antibiotica); en (c) het registreren van consulten ‘Infectieziekten’, waar mogelijk. Geen van deze oplossingen is ideaal. Het is dan ook niet verwonderlijk dat 70% van de ondervraagde ziekenhuizen in Nederland de afwezigheid van financiering als een barrière ziet voor het goed kunnen uitvoeren van OPAT.7

Door tekortschietende financiering zien we dat meer dan de helft van Nederlandse ziekenhuizen geen OPAT-team heeft. Dit leidt tot OPAT-zorg zonder controle van de indicatiestelling, zonder coördinatie van de logistiek en zonder protocollen voor follow-up en TDM.7,11

Het Amsterdam UMC wil aansturen op een wijziging in de systematiek van de diagnose-behandelcombinatie. Hiermee kan bijvoorbeeld een OPAT-verrichting geïntroduceerd worden met een waardevermeerderend effect op de omzet. Dat zou zekerheid geven en helpen om de inzet op lange termijn te waarborgen.

Personeel

Het OPAT-team van het Amsterdam UMC is in 2019 op één locatie begonnen met een basisarts, onder supervisie van een internist-infectioloog. Sinds begin 2021 is er een gezamenlijk OPAT-team voor beide locaties – AMC en VUmc – wat inmiddels bestaat uit verpleegkundigen, een (project)apotheker en twee superviserend internist-infectiologen. Het aantal OPAT-aanvragen neemt per jaar toe. We streven ernaar dat OPAT uiteindelijk door een team van verpleegkundigen georganiseerd wordt met beschikbaarheid binnen kantoortijden. Daarvoor is minstens 2,0 fte nodig, voor naar schatting 500 OPAT-consulten per jaar (tabel).

Tabel

Kerncijfers OPAT-team Amsterdam UMC 2019-2021

Door de afwezigheid van een duidelijke financieringsstructuur kan het lastig zijn om een vast team samen te stellen. Daarbij maken de huidige tekorten op de arbeidsmarkt het ook lastig om gespecialiseerd OPAT-personeel te vinden. Een optie is om verpleegkundigen met interesse in infectieziekten in deeltijd voor het OPAT-team in te zetten. Daarnaast zal het verder opleiden van zogenoemde ‘deskundige antimicrobial stewardship’ ook een belangrijke rol gaan spelen.16

Toekomst van OPAT in Nederland

Een nieuwe ontwikkeling binnen de therapie is het toedienen van intraveneuze antibiotica door patiënten en mantelzorgers zelf, met thuiszorg op afroepbasis bij problemen. In het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten is er al ruime ervaring met zelftoediening door patiënt en mantelzorger. Inmiddels is aangetoond dat zelftoediening veilig is, niet leidt tot meer heropnames of complicaties en dat het de patiënttevredenheid en autonomie bevordert.17,18

Uiteraard is zelftoediening niet voor alle patiënten mogelijk. Het zou nuttig zijn om vaste criteria te formuleren waaraan de patiënt of mantelzorger moet voldoen om thuis intraveneuze antibiotica te kunnen toedienen. Ongeveer 29% van de ziekenhuizen in Nederland biedt OPAT via zelftoediening aan, wat in de huidige praktijk neerkomt op ongeveer 5% van de patiënten.7 Dit staat in schril contrast met de situatie in Leicester, het Verenigd Koninkrijk, waar tot wel 75% van de patiënten behandeling via zelftoediening kreeg na het aanstellen van een gespecialiseerde OPAT-verpleegkundige.19

Zelftoediening is een goed voorbeeld van de voordelen van een gespecialiseerd OPAT-team. Voor de behandelaar vergt dit kennis van de beschikbare infusie- of elastomeerpompen, houdbaarheid en bewaarcondities van antibiotica, duurzame samenwerkingsverbanden en korte lijnen met thuiszorgorganisaties en apotheken. En er zijn mensen nodig om een patiënt of mantelzorger te trainen. Daarom is het praktischer om dit centraal in het ziekenhuis en niet per afdeling te organiseren. Nederlandse OPAT-teams zouden zelftoediening ook nog meer kunnen stimuleren door instructiematerialen – inclusief Nederlandstalige video’s – voor patiënten te maken.

Tot slot

Waar staan we over 10 jaar? Na de invoering van een duidelijke financieringsstructuur zullen de meeste Nederlandse ziekenhuizen een OPAT-team hebben, of in ieder geval een gestructureerd samenwerkingsverband tussen (transfer)verpleegkundige, apotheker en behandelaar. De optie van zelftoediening in de thuissituatie zal standaard besproken worden met patiënten. Er zullen steeds nieuwe antibiotica op de markt komen, waarbij er een uitdaging voor het OPAT-team ligt om de juiste inzet van antibiotica te stimuleren en een veilig monitoringplan op te stellen. Gezien de toenemende vergrijzing en antibioticaresistentie zal het gebruik van intraveneuze antibiotica stijgen, terwijl de beddendruk in het ziekenhuis oploopt.

In dit kader is OPAT een onderdeel van een groter geheel: ziekenhuisverplaatste zorg. Het recent gepubliceerde Integraal Zorgakkoord bevestigt het belang van ‘het afremmen van medicalisering’, ‘gepast gebruik’ en ‘zorg die dichterbij huis of thuis kan worden geleverd’ voor de toekomst.20 In het kader van een regionale samenwerking lijkt ons het subsidiëren van OPAT-teams belangrijk. Ook past dit bij de beschreven taak van de overheid en zorgverzekeraars om ‘knelpunten zoals bekostiging, het (financieel) ondersteunen van domeinoverstijgende samenwerkingsverbanden’ op te lossen.20

Het is hierbij wel belangrijk dat naast de uitvoering, ook de organisatie en monitoring van OPAT-zorg voldoende financieel ondersteund wordt. De NZa zet nu al in op het belonen van zorg die waarde toevoegt. Uit onze ervaring blijkt dat thuisbehandeling, met goede follow-up door een gespecialiseerd team, enorm waardevol kan zijn voor de patiënt. De behandeling van patiënten in de thuissituatie geeft ruimte op de klinische afdelingen in het ziekenhuis, zonder de eerste lijn te belasten.