Submersie bij kinderen; rol van hypothermie en ontstaan van 'adult respiratory distress '-syndroom

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 910.

In Nederland worden ieder jaar ongeveer 150 kinderen in een ziekenhuis opgenomen na een submersie (gegevens Stichting Informatiecentrum voor de Gezondheidszorg). Jaarlijks overlijden ongeveer 40 kinderen door verdrinking (gegevens Centraal Bureau voor de Statistiek).1

Bij de behandeling van drenkelingen staan twee aspecten centraal: hypothermie en ‘adult respiratory distress’-syndroom (ARDS). Volgens de huidige richtlijnen voor reanimatie dient men bij de behandeling van drenkelingen rekening te houden met de beschermende werking van hypothermie. Vooral kinderen zouden een lange periode onder water kunnen overleven.2-5 Tevens wordt vaststellen van de dood van een drenkeling buiten het ziekenhuis onbetrouwbaar geacht door de verschijnselen van onderkoeling. Hulpverleners dienen drenkelingen daarom, na starten van reanimatie, naar een ziekenhuis te brengen, waar de dood eventueel kan worden vastgesteld nadat de lichaamstemperatuur tot boven een bepaalde waarde is gestegen. Meestal wordt hiervoor een temperatuur tussen 31°C en 35°C aangehouden.5-7

Het tweede aspect betreft de pulmonale complicaties. De huidige aanbevelingen gaan ervan uit dat bij alle drenkelingen het beeld van ARDS kan optreden na een symptoomvrij interval van 24 h.568-10 Men stelt dan ook dat alle drenkelingen minstens 24 h in een ziekenhuis geobserveerd dienen te worden. In dit onderzoek toetsten wij deze inzichten aan onze ervaring bij 45 kinderen.

PatiËnten en methoden

De gegevens van alle patiënten die in de periode 1 januari 1986-31 december 1992 na een submersie op de intensive care-afdeling van het Wilhelmina Kinderziekenhuis te Utrecht waren opgenomen, werden geëvalueerd. Uit de status werden gegevens verzameld betreffende leeftijd, geslacht, plaats en duur van de submersie, centrale lichaamstemperatuur, hartactie, ademhaling, bloeddruk en bewustzijn bij opname en de waarden van bloedgassen, serumkalium, -glucose en -lactaat. Bij verwijzing vanuit een ander ziekenhuis werd voor iedere variabele de eerst beschikbare waarde genomen.

Tevens werd gekeken naar het al of niet optreden van ARDS. De diagnose ARDS bij deze patiënten werd tijdens de opname gesteld op grond van klinische en radiologische criteria: toenemende dyspnoe ten gevolge van hypoxie, die niet of slecht reageert op toedienen van zuurstof en eventueel vermindert na beademing met positieve eind-expiratoire druk (PEEP), fijne crepitaties bij auscultatie van de longen en diffuse alveolaire en interstitiële verdichtingen op de thoraxfoto.

De uitkomst bij ontslag van de intensive care-afdeling werd beschreven als: ‘overleden’, ‘gezond ontslagen’ of ‘ontslagen met – milde of ernstige – neurologische restverschijnselen’.

Resultaten

In de onderzoeksperiode werden 45 submersie-slachtoffers opgenomen: 29 jongens (64) en 16 meisjes (36) van 0-13 jaar; 29 kinderen (64) waren jonger dan 4 jaar. De meeste van de ongevallen (20; 44) deden zich voor in lente of vroege zomer (april-juni).

Bij 2645 patiënten was de submersieduur betrouwbaar te achterhalen. Bij een langere submersieduur was het sterftepercentage hoger (tabel). Er was 1 patiënt met een geschatte submersieduur van 30 min, een meisje van 2,5 jaar. Bij aankomst in het plaatselijke ziekenhuis had dit meisje een apnoe met bradycardie op het ECG. De lichaamstemperatuur tijdens de reanimatie bedroeg 26°C en patiënte had wijde, lichtstijve pupillen. Na langdurige reanimatie (ongeveer 45 min) door middel van hartmassage, beademing en intraveneuze vochttoediening was er geen verbetering en daarom werd de reanimatie gestaakt. Na enige tijd begon het meisje echter met ‘gasps’ te ademen en werd de reanimatie hervat. Zij werd overgeplaatst naar de intensive care-afdeling en beademd in verband met ARDS. Een maand later werd zij zonder restverschijnselen ontslagen van deze afdeling.

Kinderen die zonder restverschijnselen overleefden, bleken een significant (variantie-analyse; p = 0,05) hogere lichaamstemperatuur bij opname te hebben dan kinderen die overleden of restschade hadden (figuur 1). De gemiddelde temperatuur met 95-betrouwbaarheidsinterval was voor de groep overleden kinderen: 29,5°C (27,5-31,5), voor de groep met restverschijnselen: 30,0°C (28,1-32) en voor de groep zonder restverschijnselen: 33,4°C (32,2-34,6). Er was een statistisch significant verband tussen de lichaamstemperatuur bij opname en de submersieduur (figuur 2). Dit verband was onafhankelijk van de uiteindelijke uitkomst en van het seizoen waarin submersie plaatsvond.

Bij 37 patiënten werd gestart met reanimatie, aan de waterkant of na aankomst in een ziekenhuis. Uit figuur 3 blijkt dat vooral de patiënten met een langdurige reanimatie en een asystolie bij aankomst in een ziekenhuis een slechte prognose hadden. De centrale temperatuur van deze 8 patiënten varieerde van 25,0 tot 34,0°C (gemiddeld 28,9°C). In de groep patiënten zonder asystolie bij opname, maar met een langdurige reanimatie (> 5 min) varieerde de temperatuur van 26,0 tot 33,0°C met een gemiddelde van 30,3°C.

De neurologische toestand bij opname, de pH, glucose-, lactaat- en kaliumwaarden en het optreden van leukopenie bleken in onze patiëntengroep niet bruikbaar als prognostisch criterium.

Er kregen 27 patiënten (60) ARDS, waarvoor bij 26 beademing noodzakelijk was. Deze beademing werd in alle gevallen binnen 6 h na opname in een ziekenhuis gestart. Het 95-betrouwbaarheidsinterval voor het optreden van ARDS bij drenkelingen binnen 6 h na opname bedroeg 87-100. De aanwezigheid van chloor in de submersievloeistof (zwembad) leidde niet tot een duidelijk hogere frequentie van ARDS: 6 (67) van de 9 patiënten die werden opgenomen na een submersie in een zwembad of whirlpool kregen ARDS, tegenover 21 (58) van de 36 andere patiënten.

Van de totale groep patiënten overleden er 11: 5 met het beeld van klinische hersendood of aanhoudend vegeterende toestand, 2 aan shock ten gevolge van posthypoxische cardiomyopathie, 1 aan ARDS, 1 aan pneumonie en septische shock, 1 aan een tractus digestivus-bloeding bij een ‘niet reanimeren’-beleid in verband met ernstige posthypoxische encefalopathie en 1 tijdens niet-succesvolle reanimatie.

Er waren 7 patiënten met neurologische restverschijnselen bij ontslag van de intensive care-afdeling. Van hen waren 4 in een aanhoudend vegeterende toestand; 1 van deze patiënten overleed enkele maanden later aan de gevolgen van een pneumonie, de andere 3 bleven in vegeterende toestand. Er was 1 patiënt die bij ontslag neurologische stoornissen had met dwalende oogbewegingen en onvermogen tot contact, maar hij herstelde grotendeels en functioneerde later conform zijn leeftijd. Bij ontslag had 1 andere patiënt geringe neurologische afwijkingen, beschreven als lichte hypotonie en angstig, afwerend gedrag. Van 1 patiënt zijn geen follow-up-gegevens bekend.

Beschouwing

Verdrinking is een belangrijke doodsoorzaak bij kinderen. Van de kinderen die een submersie overleven, is een deel gehandicapt door posthypoxische encefalopathie.3-58-11 Om de gevolgen voor de hersenen van hypoxie tegen te gaan, heeft men rond 1980 behandelingsstrategieën ontwikkeld met intracraniële drukmeting, vochtbeperking, hyperventilatie, geïnduceerde hypothermie, barbituraatcoma en spierverslapping gedurende de eerste 4 dagen na opname. Het nut van deze therapie is echter omstreden. De prognose na een submersie is de laatste decennia niet wezenlijk verbeterd: nog steeds blijft 10-25 van de kinderen zwaar gehandicapt na een dergelijk ongeval.2 48912

Verscheidene auteurs geven aan hoe in een vroeg stadium patiënten geïdentificeerd zouden kunnen worden die overlijden of een ernstige posthypoxische encefalopathie krijgen.3 5813-22 De belangrijkste prognostische factoren na een ongeval met verdrinkingsgevaar worden hierna besproken. Een groot probleem is dat het beloop, vooral bij kinderen, erg kan wisselen.8

Duur van submersie

De duur van de submersie zou een goede maat zijn voor de duur van de anoxie en de daardoor optredende orgaanschade. Inderdaad lijkt er een verband te zijn tussen duur van submersie en sterfte (zie de tabel). Bij veel patiënten zijn echter geen nauwkeurige gegevens over de submersieduur beschikbaar.

Hypothermie

Hypothermie treedt vaak op bij een submersie. Het optreden van hypothermie zou beschermend kunnen werken: tijdens hypothermie is het basale metabolisme van lichaam en hersenen vertraagd en daardoor is de zuurstofbehoefte geringer. Hierdoor zouden hypoxische hersenschade en orgaanschade later optreden dan bij normale of hoge temperatuur.2-5 Er kan echter alleen sprake zijn van bescherming door hypothermie als deze snel optreedt en voorafgaat aan de hypoxie.613 1423

Bij onze patiënten was er geen verband tussen hypothermie en een goede prognose (zie figuur 1). Wel leek er een verband te zijn tussen de duur van de submersie en de lichaamstemperatuur bij opname (zie figuur 2). Onze patiëntengroep is te klein om, bijvoorbeeld met behulp van logistische regressie of door het vergelijken van subgroepen, de afzonderlijke bijdragen van asfyxieduur en hypothermie aan de uitkomst te wegen. Een beschermend effect van hypothermie was in onze patiëntengroep niet aan te tonen. Wij veronderstellen dat bij een lange submersie in water dat niet (ijs)koud is (lente, zomer) de hypothermie te traag optreedt om te kunnen beschermen tegen de gevolgen van de langdurige anoxie.61423

Bij een drenkeling met hypothermie is de aan- of afwezigheid van hartactie en pulsaties moeilijk vast te stellen.5-7 Daarom wordt geadviseerd om aan de waterkant met reanimatie te starten en deze te continueren tot de patiënt opgewarmd is, waarna betere beoordeling in een ziekenhuis mogelijk is. Voor specifieke aanbevelingen ten aanzien van de reanimatie verwijzen wij naar een artikel van Bierens et al. in dit tijdschrift.6 Een groot aantal patiënten overleeft een submersie en daaropvolgende reanimatie: in onze groep overleefden 26 van de 37 gereanimeerde kinderen, van wie echter 7 neurologische restverschijnselen hadden (zie figuur 3).

Asystolie bij opname

Indien een langdurige reanimatie noodzakelijk is, wordt, ondanks een eventuele hypothermie, de prognose ongunstig.3 161820-22 Dit blijkt vooral te gelden indien een asystolie bestaat bij aankomst in een ziekenhuis. Ook Biggart en Bohn, O'Rourke en Weinberg benadrukken dat het al dan niet aanwezig zijn van een asystolie van groot belang is voor de prognose.32021 Nichter en Everett beschrijven 23 kinderen die cardiotonica nodig hadden nadat zij bijna waren verdronken en die allen overleden of ernstige neurologische restverschijnselen hadden.18 Allman et al. beschrijven echter 66 kinderen met een asystolie na submersie, van wie 16 na reanimatie overleefden zonder restverschijnselen.15

Orlowski-score

Door Orlowski werd in 1979 een score ontwikkeld om de prognose beter te kunnen stellen. In deze score worden 5 variabelen verwerkt: leeftijd, submersieduur, interval tussen submersie en start van reanimatie, coma bij aankomst in een ziekenhuis en arteriële pH.81319 Zowel de duur van de submersie als het interval tussen submersie en reanimatie is vaak niet te achterhalen. Ook is lang niet altijd een arteriële pH direct na opname beschikbaar. Dit maakt de bruikbaarheid van deze score gering. In onze patiëntengroep bleek het bepalen van de Orlowski-score bij de meeste patiënten niet goed mogelijk.

Ards

ARDS is een bekende complicatie van submersie, zowel bij volwassenen als bij kinderen. Ofwel door hypoxie, ofwel door aspiratie van water en wegspoelen van surfactans ontstaat een toegenomen doorlatendheid van de alveolocapillaire membraan.24 Op dit moment wordt ervan uitgegaan dat symptomen van ARDS na een submersie nog kunnen optreden na een symptoomvrij interval van 24 h.568-10 Bij onze patiënten waren de symptomen steeds binnen 6 h na opname aanwezig. In een prospectief onderzoek bij 52 slachtoffers van bijna-verdrinking constateerden Pratt en Haynes dat symptomen van ARDS binnen 4 h na opname optraden.25 Op grond van onze gegevens en die van Pratt en Haynes vragen wij ons af of de gangbare observatieduur van 24 h noodzakelijk is. Bij een submersie-slachtoffer zonder respiratoire verschijnselen lijkt een kortere observatieperiode, bijvoorbeeld één van 8 h, voldoende.

Diverse onderzoeken zijn gewijd aan het verschil in frequentie van ARDS na submersie in zoet, zout en gechloreerd water; maar noch in dierexperimenten, noch bij mensen lijken klinisch relevante verschillen op te treden die samenhangen met de submersievloeistof.5 8102627 Ook in onze patiëntengroep was de incidentie van ARDS na submersie in gechloreerd water niet verschillend van die na submersie in ongechloreerd water.

Conclusie

Hypothermie treedt vaak op na submersie en bemoeilijkt de klinische beoordeling van de toestand van het slachtoffer. Hypothermie kan een uiting zijn van lange submersie- en anoxieduur en ging in ons onderzoek samen met een slechte prognose. Wij stellen dan ook vast dat het beschermend effect van hypothermie bij kinderen die in relatief warm water terechtkomen, overschat wordt. Omdat er uitzonderingen beschreven zijn, blijft het advies om bij een onderkoelde drenkeling met reanimatie te starten, en in het ziekenhuis, na opwarmen van de patiënt, opnieuw de situatie te beoordelen en eventueel de dood vast te stellen.

De symptomen van ARDS na submersie waren bij onze patiënten binnen 6 h aanwezig. Langdurige observatie na een submersie bij een patiënt zonder respiratoire verschijnselen lijkt niet zinvol.

Wij danken A.Volman, medisch registrateur, voor zijn hulp bij het verkrijgen van de epidemiologische gegevens.