Stemrevalidatie na larynxextirpatie met behulp van de Groninger button

Inleiding

Inleiding

Jaarlijks ondergaan in Nederland 150-175 patiënten een totale larynxextirpatie wegens een kwaadaardige aandoening van het strottehoofd.1

Dit is een zeer ingrijpende operatie omdat de patiënt hierdoor zijn stem verliest met alle gevolgen van dien voor het sociale functioneren. Na larynxextirpatie is een goede stemrevalidatie dan ook van groot belang.

Stemrevalidatie na larynxextirpatie.23

Het basisgeluid voor de normale stem wordt gevormd in de larynx. De articulatie geschiedt in de keel en in de mondholte met de tong en de lippen. Na de larynxextirpatie is de anatomische situatie veranderd (figuur 1, a en b). Het basisgeluid voor een vervangende stemgeving kan dan worden opgewekt ter hoogte van de oesophagusingang, waar zich een slijmvliesplooi met onderliggende spiergroep bevindt die de pseudoglottis genoemd wordt. Dit gebied wordt ook wel het faryngo-oesofageale segment genoemd. Van de verschillende mogelijkheden om lucht, nodig voor het opwekken van het basisgeluid, in de slokdarm onder de pseudoglottis te krijgen zijn de injectiemethode en de shuntmethode het meest gebruikelijk.

Bij de injectiemethode wordt door bewegingen van tong en mondbodem lucht in de mondholte onder druk gezet en naar de slokdarm verplaatst.45 Deze bewegingen van lippen, mondbodem en tong zijn ook onderdeel van de normale spraak bij de articulatie van explosieve medeklinkers, zoals de ‘p’, de 't‘ en de ’k‘. Bij de stemrevalidatie wordt dan ook gestart met het aanleren van deze medeklinkers.

De shuntmethoden berusten alle op het feit dat tussen de trachea en de oesophagus een shunt wordt aangelegd. Indien tijdens expiratie het tracheostoma op een of andere manier wordt afgesloten, kan pulmonale lucht via de shunt onder de pseudoglottis worden gebracht. In de afgelopen jaren is een aantal operatieve technieken gebruikt waarbij op verschillende manieren shunts werden gecreëerd tussen trachea en oesophagus. De in Nederland bekendste methode om een shunt te creëren, is die volgens Staffieri.6

Met deze shuntmethoden werden goede stemrevalidatieresultaten bereikt. Groot voordeel is dat het luchtreservoir van de longen gebruikt kan worden om lucht onder de pseudoglottis te krijgen. Hierdoor is meer lucht beschikbaar en is stemvorming gedurende langere tijd mogelijk. Bovendien is de luchtdruk beter te beheersen doordat de uitademingslucht actief gedoseerd kan worden. Immers, een goede spraak ontstaat door modificatie van een beheersbaar basisgeluid met behulp van lipen tongbewegingen. De shuntmethoden hebben echter ook nadelen, zoals spontane sluiting van de shunt en lekkage van voedsel vanuit de oesophagus in de trachea met kans op aspiratie.7 Derhalve werd naar alternatieven gezocht om dergelijke problemen te voorkomen.

Er werden kunststofventieltjes ontwikkeld die in de shunt geplaatst worden. Deze ventieltjes maken luchtpassage vanuit de trachea naar de slokdarm mogelijk maar verhinderen voedsellekkage. Sinds de introductie van de Blom-Singer-prothese in 1979 heeft de ontwikkeling van kunststofventieltjes een grote vlucht genomen en werden diverse modellen gemaakt zoals het Panje-type en de Herrmann-ESKA-prothese.8-10 Later volgden nog andere prothesen. In de Groninger KNO-kliniek werd in 1980 een eigen prothese ontworpen, de ‘Groninger button’ (figuur 2).11

De Groninger button

De Groninger button heeft een aantal voordelen ten opzichte van de overige prothesen. Ze is net als de andere prothesen een kunststofventiel, maar werd zo ontworpen dat ze nauwelijks uitsteekt in trachea- en oesophaguslumen en bovendien zichzelf in positie houdt en zelfreinigend is (zie figuur 1,c). Andere prothesen moeten frequent voor reiniging worden verwijderd en moeten ter fixatie op de huid worden geplakt.

Plaatsing van de button tijdens de totale larynxextirpatie is eenvoudig. Na het volledig verwijderen van de larynx is een defect in de ventrale farynxwand ontstaan. Door deze opening brengt de operateur een korte buis in de oesophagusingang. Deze buis is aan het uiteinde dat wordt ingeschoven afgesloten en aan de zijkant voorzien van een venster. Vervolgens wordt in het tracheostoma, dat inmiddels in de huid is gehecht, een scherp-gepunte metalen draad in een metalen houder gebracht. Deze wordt door de tracheo-oesofageale wand in het venster van de buis gestoken. De draad wordt naar craniaal tot in het farynxdefect opgeschoven en daar wordt het steeltje van de button met een schroefmechanisme aan de draad bevestigd. De draad wordt met de button teruggetrokken, totdat de button zich in de zojuist gecreëerde shunt bevindt. Het steeltje van de button wordt afgeknipt.

Ook secundaire plaatsing is mogelijk en wordt toegepast indien de patiënt reeds een totale larynxextirpatie heeft ondergaan.

Na verloop van tijd treedt dysfunctie van het ventielmechanisme op, zodat verwisselen van de button nodig is. Dit is een eenvoudige poliklinische handeling en is voor de patiënt nauwelijks belastend. Een stompe draad wordt door het tracheostoma en door de oude button naar craniaal opgevoerd en via de oesophagus en hypofarynx tot in de mond van de patiënt gebracht. De nieuwe button wordt aan de draad vastgemaakt. De oude button wordt via het tracheostoma verwijderd en met de draad wordt de nieuwe button in de shunt op zijn plaats getrokken.

Sedert 1980 plaatsten wij de Groninger button bij ruim 200 patiënten die een larynxextirpatie ondergingen. In dit artikel beschrijven wij de resultaten op lange termijn.

PatiËnten en methoden

De lange-termijnresultaten hebben betrekking op alle patiënten, die een button kregen tussen 1981 en 1985. Dit waren 86 patiënten. De follow-up-periode bedroeg 6 maanden tot 5 jaar. De patiëntengroep bestond uit 79 mannen en 7 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 60,5 jaar ten tijde van de totale larynxextirpatie. Bij 67 patiënten werd de button direct tijdens de larynxextirpatie geplaatst; bij 19 patiënten secundair 2 weken tot ruim 9 jaar na larynxextirpatie. Vrijwel alle patiënten werden bestraald.

Aan alle patiënten werd bij de stemrevalidatie geleerd zowel met de injectiemethode als met de shuntmethode met behulp van de button te spreken. Bij de onderzochte groep patiënten was zodoende vergelijking van stemkwaliteit mogelijk tussen de beide methoden van stemrevalidatie. Beoordeling van de stem geschiedde door ervaren klinische logopedisten. 1213 Op grond van een groot aantal criteria werd de stemkwaliteit beoordeeld als ‘goed’, ‘redelijk’, of ‘slecht’. Tot onze criteria behoorden de maximumfonatietijd, het dynamische bereik van de geluidssterkte, de modulatie, de spreeksnelheid, de eventueel aanwezige bijgeluiden, de klank van de stem en de verstaanbaarheid.

Naast de beoordeling van de stemkwaliteit werd nagegaan hoe lang een Groninger button in situ bleef en hoe lang een patiënt een button wenste te gebruiken. Vervolgens werd bekeken wat de complicaties waren bij langdurig gebruik van een button.

Resultaten

Stemrevalidatie

Met behulp van de button kwam de stemrevalidatie sneller op gang dan zonder deze. Van alle patiënten waren 66 (ruim 75) direct de eerste dag in staat met de button te spreken; dat wil zeggen bij een primaire buttonplaatsing direct na verwijdering van de maagslang op de 12e dag na operatie en bij een secundaire buttonplaatsing op de 1e dag na operatie. Met de injectie-oesophagusstem is dit vrijwel nooit mogelijk. Bij patiënten die een button kregen, kwam ook de injectiemethode beter op gang: zij stonden bij het aanleren van de injectiemethode minder onder druk, omdat zij inmiddels met de button konden spreken.

Op grond van onze criteria bleek dat de stemkwaliteit met de shunt-oesophagusstem duidelijk beter was dan met de injectiemethode. Bij een beoordeling ‘goed’ of ‘redelijk’ werden bij de shunt-oesophagusstem altijd strengere eisen gesteld dan bij dezelfde beoordeling bij de injectiemethode.

Na ongeveer een half jaar stemrevalidatie beschikten 57 patiënten (86) die primair een button kregen over een redelijke tot goede shunt-oesophagusstem met behulp van de button. Van deze groep hadden 50 (75) ook een redelijke tot goede injectie-oesophagusstem aangeleerd.

Bij patiënten die secundair een button kregen, waren de resultaten afhankelijk van de tijd tussen de totale larynxextirpatie en de buttonplaatsing. Van de 10 patiënten die meer dan een jaar na hun larynxextirpatie een button kregen, leerden slechts 4 patiënten een redelijke tot goede shunt-oesophagusstem. Bij degenen die een button kregen binnen een jaar na de totale larynxextirpatie waren de resultaten vergelijkbaar met die van de patiënten die direct een button kregen.

Functietijd van de button

Een button bleef gemiddeld ruim 3 maanden in situ met een variatie van enkele weken tot 2,5 jaar. De button moest vervangen worden indien de ventielfunctie was verstoord, zodat lekkage van vloeistof vanuit de oesophagus naar de trachea optrad, of indien de weerstand van de ventielklep te hoog was geworden om gemakkelijk te kunnen spreken. Onderzoek heeft aangetoond dat het ventielmechanisme wordt aangetast door ingroei van Candida-species.14 Deze Candida-species, afkomstig uit de orofarynx, hecht zich specifiek aan het siliconmateriaal waaruit de button bestaat zonder dat dit leidt tot een lokale infectie. Dit probleem doet zich voor bij alle siliconprothesen in het faryngeale gebied.

Van de 67 patiënten bij wie primair een button geplaatst werd, lieten 21 patiënten (31) de button na verloop van tijd weer verwijderen. Nagenoeg allen verklaarden wel tevreden te zijn over de button en vooral in het begin van de stemrevalidatie veel profijt van de button te hebben gehad. Met de button konden bijna alle patiënten vloeiender en luider spreken, maar de injectiemethode was bij deze 21 patiënten na enige tijd zo goed ontwikkeld, dat de button niet meer werd gebruikt. Patiënten vonden het bovendien onhandig steeds een hand te moeten gebruiken om het stoma af te sluiten.

Van de patiënten bij wie meer dan 1 jaar na de totale larynxextirpatie een button geplaatst werd, liet het merendeel de button na een paar maanden weer verwijderen. De reden was veelal een onbevredigend stemresultaat.

Wanneer de patiënt de button definitief liet verwijderen, sloot de tracheo-oesofageale shunt meestal spontaan binnen 2 weken, wanneer de periode tussen aanleggen van de shunt en verwijderen van de button niet meer dan 1 jaar bedroeg. Indien spontane sluiting uitbleef, werd de fistel operatief gesloten door middel van een huidtransplantaat uit het been van de patiënt.15

Complicaties

Bij onze patiëntengroep traden geen ernstige complicaties op. Hypertrofie van het slijmvlies rondom de button trad bij 28 patiënten (32) in meer of mindere mate op zonder dat hierdoor klachten werden veroorzaakt. Extreme hypertrofie werd in alle gevallen succesvol behandeld door aanstippen met zilvernitraat of door tijdelijk een langere button te plaatsen. In de afgelopen jaren werd bij 6 patiënten (7) een lokale infectie rond de button gezien, die bij allen goed reageerde op antibiotica. De verwekker bleek telkens een Staphylococcus aureus te zijn.

Bij 7 patiënten (8) trad bij herhaling lekkage op langs de button als gevolg van shuntinsufficiëntie. Dit kon goed worden behandeld door de button te vervangen door een button met een grotere diameter of door tijdelijke verwijdering van de button, waarbij een voedingssonde werd ingebracht totdat de tracheo-oesofageale shunt kleiner was geworden. Dit laatste geschiedde meestal binnen een week, waarna weer een nieuwe button kon worden ingebracht.

Beschouwing

Bij onze patiënten bleek dat met behulp van een button luider, vloeiender en vooral beter verstaanbaar kan worden gesproken dan met de injectiemethode. De mogelijkheid om direct te kunnen spreken is een goede stimulans voor verdere stemrevalidatie en een belangrijke stap op weg naar resocialisatie na de mutilerende ingreep. Wij menen dan ook dat mits geen duidelijke contraïndicaties aanwezig zijn, zoals subglottische tumoruitbreiding en beperkte manuele vaardigheden (nodig om het tracheostoma bij expiratie te sluiten) na iedere larynxextirpatie een Groninger button geplaatst kan worden. Het is belangrijk zowel de button-oesophagusstem als de injectiemethode aan te leren. De patiëntkan dan later beslissen welke methode hij prefereert. Als nadeel van de button wordt wel ervaren dat regelmatig bezoek aan de polikliniek altijd nodig blijft om de button te laten verwisselen. Ongeveer een derde van de patiënten besloot later de button te laten verwijderen, toen de injectie-oesophagusstem goed ontwikkeld was.

De stemrevalidatieresultaten waren bij de groep patiënten die meer dan een jaar na larynxextirpatie een button kregen beduidend slechter dan bij de groep patiënten die direct een button kregen. Deze laatste resultaten waren onzes inziens slechter doordat deze bepaald werden door negatieve patiëntenselectie. Het betrof namelijk juist patiënten met een slechte injectie-oesophagusstem. Dit is vaak een gevolg van een hypertoniciteit van het faryngo-oesofageale segment, waardoor lucht niet gemakkelijk kan passeren. Deze hypertoniciteit blijft na plaatsing van de button uiteraard bestaan en bemoeilijkt ook dan de stemgeving. Sinds enige tijd verrichten wij daarom tijdens de totale larynxextirpatie een myotomie van de circulaire spierlaag rond het faryngo-oesofageale segment wanneer blijkt dat de spanning van deze spier te hoog is. De spierspanning wordt palpatoir of manometrisch bepaald.16 Zodoende wordt hypertoniciteit van het faryngo-oesofageale segment voorkomen en een betere uitgangspositie voor stemrevalidatie bereikt.

Bij de indicatiestelling voor een secundair aan te leggen tracheo-oesofageale shunt met plaatsing van een button vindt momenteel een slikregistratie met behulp van röntgen- en videoapparatuur plaats met insuffiatie van lucht in de oesophagus. Hiermee kan een indruk worden verkregen van eventuele hypertoniciteit van het faryngo-oesofageale segment en het te verwachten stemresultaat. In geval van hypertoniciteit dient voor een eventuele secundaire buttonplaatsing een myotomie van dit segment te worden verricht. Het succes van de stemrevalidatie wordt hierdoor aanmerkelijk vergroot.

Hoewel in de literatuur melding wordt gemaakt van soms ernstige complicaties bij gebruik van stemprothesen,1718 hebben wij die bij onze patiënten niet gezien. Een reden is dat de Groninger button zichzelf in positie houdt en niet door de patiënt verwisseld hoeft te worden. Een andere reden is dat wij over het algemeen een primaire plaatsing uitvoeren en dat de meeste complicaties zijn gemeld bij secundaire plaatsingen.