Spondylodiscitis als oorzaak van onbegrepen koorts

Dames en Heren,

Bij volwassenen die geen wervelkolomoperatie hebben ondergaan, is spondylodiscitis een weinig voorkomende vorm van infectie.1 2 Algemeen wordt aangenomen dat de aandoening hematogeen of lymfogeen wordt verspreid vanuit haarden elders in het lichaam, zoals luchtweginfecties, endocarditis en urineweginfecties. Spondylodiscitis komt voornamelijk voor bij jonge kinderen en bij mensen ouder dan 50 jaar, en vaker bij mannen dan bij vrouwen. Gezien de toename van oudere, chronisch zieke en immuungecompromitteerde patiënten zal de aandoening in de toekomst waarschijnlijk vaker voorkomen.

Spondylodiscitis kan zich manifesteren als een acute, gegeneraliseerde septische aandoening, maar ook als een al langer bestaande rugpijn.3 Door de wisselende, dikwijls aspecifieke presentatie en de lage incidentie wordt vaak niet aan deze aandoening gedacht. Een vertraging in de diagnose van weken tot maanden is hierdoor eerder regel dan uitzondering.4 5 Aan de hand van 2 ziektegeschiedenissen demonstreren wij de diversiteit in presentatie en gaan wij in op de diagnostiek en behandeling van spondylodiscitis bij volwassenen.

Patiënt A, een 83-jarige vrouw, presenteerde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp met progressieve pijn in de onderrug met uitstraling naar beide benen. Haar voorgeschiedenis vermeldde nierstenen, sectio caesarea en hypertensie.

Tweeënhalve maand ervoor was patiënte ontslagen van de afdeling Interne Geneeskunde van een ziekenhuis elders, waar zij gedurende een maand was opgenomen in verband met koorts, koude rillingen en het beeld van een urineweginfectie. Patiënte had in die periode pijnklachten in de gehele buik, met name aan de rechter flank. Uitgebreide analyse van deze koorts had geen evidente focus opgeleverd. De bloedkweken waren 5 keer positief voor Escherichia coli. De in consult gevraagde neuroloog, uroloog en cardioloog konden op hun vakgebied geen infectiebron aantonen. Op röntgenfoto’s van de thoracale en lumbale wervelkolom werden behoudens artrose geen bijzonderheden gezien (figuur 1). Na staken van nitrofurantoïne, waarmee de huisarts een week eerder gestart was, daalden uiteindelijk de infectiewaarden spontaan en werd patiënte naar huis ontslagen.

Bij presentatie in ons ziekenhuis zagen wij een niet-zieke vrouw met pijn en een temperatuur van 36,7° C. Het was onduidelijk hoe lang de pijn in de onderrug en de benen precies bestond. Er was geen drukpijn op de wervelkolom. Er was een lichte spierzwakte van de heupflexoren links (4 op de schaal van de Medical Research Council), met een zwakkere kniepeesreflex rechts ten opzichte van links. Bij laboratoriumonderzoek werden normale waarden voor BSE en C-reactieve proteïne (CRP), en een normaal leukocytenaantal vastgesteld. Bij röntgenonderzoek werd een destructie van wervelcorpus L_iv en van de eindplaat van L_iii gezien, passend bij spondylodiscitis (figuur 2).

Patiënte werd opgenomen. Op een aanvullende MRI-scan werd het beeld gezien van een lang bestaande spondylodiscitis op het niveau L_iii-L_iv met infiltratie van de Mm. psoas beiderzijds zonder abcesvorming (figuur 3). Op basis van de diagnose ‘genezende spondylodiscitis’ werd patiënte gemobiliseerd met behulp van een korset. Hierna stegen de ontstekingswaarden echter opnieuw en kreeg patiënte meer uitstraling van pijn naar het linker been. Hierop werd besloten tot maximaal conservatieve therapie met strikte bedrust. Bij CT-geleide punctie werd een grampositieve streptokok gevonden; er werd gestart met orale antibiotica gedurende in totaal 13 weken. Na 3 weken opname vertrok patiënte voor reactivering naar een verpleeghuis. Een halfjaar later vertelde patiënte klachtenvrij te zijn.

Patiënt B, een 57-jarige man met in de voorgeschiedenis reumatoïde artritis en COPD, waarvoor hij salbutamol gebruikte, werd opgenomen in verband met sepsis bij bursitis olecrani beiderzijds. Patiënt voelde zich voor opname al een week ziek en had sinds enkele dagen last van toenemende zwelling en pijn in beide ellebogen. Hij klaagde niet specifiek over rugpijn. Dezelfde dag werd gestart met flucloxacilline en ceftriaxon.

Na incisie en drainage van de bursae van beide ellebogen bleef patiënt septisch en moest hij worden opgenomen op de afdeling Intensive Care. Bij transoesofageale echocardiografie werd een endocarditis vastgesteld; er werden vegetaties op de mitralis- en tricuspidalisklep gezien. Staphylococcus aureus bleek de veroorzaker van de endocarditis te zijn. Er werd gestart met een intraveneuze behandeling met 2 weken tobramycine en 6 weken flucloxacilline en rifampicine. Tevens werd er een mitralisklepplastiek uitgevoerd, waarbij de endocarditishaard op de tricuspidalisklep werd verwijderd.

Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door nierfunctiestoornissen en persisterende sepsis. Op een CT-opname van de thorax werd in eerste instantie pleuravocht gezien en ook een subfrenische vochtcollectie links, die door de radioloog werd geduid als een mogelijk hematoom bij een miltinfarct. Vanwege de aanhoudende sepsis werd 2 weken later CT van het abdomen verricht; hierbij werden beiderzijds subfrenische abcessen en psoasabcessen gezien, waarvoor percutane drains werden aangelegd (figuur 4). Tijdens het inbrengen van de drains waren de op de CT-scan zichtbare afwijkingen op de dekplaat van L_i nog niet opgemerkt. Ondanks de drainage bleef patiënt septisch; één week later werd de CT herhaald, met coronale en sagittale reconstructies, waarop een fulminante spondylodiscitis werd gezien op het niveau T_xii-L_i die de abcessen kon verklaren. Er werd een rechtszijdige lumbotomie uitgevoerd, waarbij het abces werd gedraineerd, de geïnfecteerde L_i-discus werd uitgeruimd en het geïnfecteerde corpus L_i werd uitgekrabd; via de discusruimte werd de linker psoas ook gedraineerd. In de discusruimte werden gentamycinekralen achtergelaten. Vervolgens werd een percutane pedikelschroeffixatie uitgevoerd van de 12e thoracale wervel tot en met de 3e lumbale wervel (figuur 5).

Na deze ingreep knapte patiënt vrij snel op en na 3 maanden opname kon hij worden ontslagen van de afdeling Intensive Care naar de afdeling Orthopedie, waar hij langzaamaan kon starten met mobiliseren. Na een totale opnameduur van ruim 4 maanden werd patiënt in redelijke conditie ontslagen naar een revalidatiecentrum.

beschouwing

Bij de patiënten uit de beschreven casussen werd aanvankelijk niet gedacht aan spondylodiscitis. Dit gebeurt vaak. In retrospectie had patiënt A een urosepsis, waaruit een spondylodiscitis op het niveau L_iii-L_iv was ontstaan. Zelfs na diverse consulten werd niet gedacht aan een spondylodiscitis.

Ook bij patiënt B werd de diagnose ‘spondylodiscitis’ pas na anderhalve maand gesteld omdat er differentiaaldiagnostisch niet eerder aan werd gedacht, zelfs niet bij subfrenische vochtcollecties op een CT-scan van de thorax. Factoren die een vroegtijdige vaststelling van de diagnose bemoeilijkten, waren het feit dat patiënt zich niet presenteerde met pijn of stijfheid in de rug, en dat er aanvankelijk een goede verklaring voor de sepsis leek te zijn. Verder werd op een eerste CT-scan van het abdomen de spondylodiscitis niet opgemerkt terwijl deze in retrospectie wel zichtbaar was.

Als men het vermoeden van een spondylodiscitis wel had gehad, had men dit in beide gevallen gemakkelijk kunnen vaststellen, bijvoorbeeld door middel van een botscan.

Indeling en epidemiologie

Ontstekingen van de tussenwervelschijf kunnen worden ingedeeld in twee categorieën: (a) postoperatieve spondylodiscitis: als gevolg van een invasieve ingreep ontstaat een infectie; dit gebeurt in 0,1-3 van de gevallen,6-11 en (b) spontane spondylodiscitis, die is beschreven in de beide ziektegeschiedenissen. Binnen de categorie mensen met spontane spondylodiscitis vormen kinderen een aparte groep. De incidentie van deze aandoening is met name bij jonge kinderen hoog. Dit wordt mogelijk verklaard doordat bij kinderen de bouw en samenstelling van de wervelkolom, met name in vasculair opzicht, anders is dan bij volwassenen.12 De incidentie van spontane spondylodiscitis bij volwassenen is 1 à 2 per 100.000 per jaar.2 13 14

Pathofysiologie

Algemeen wordt aangenomen dat een ontsteking van de discus hematogeen of lymfogeen ontstaat vanuit infectiehaarden elders in het lichaam. Hoewel de nucleus pulposus moeilijk te koloniseren is vanwege de afwezige doorbloeding, kan een fulminante ontsteking ontstaan als de bacteriën door diffusie eenmaal hierin terecht zijn gekomen. Geleidelijk breidt het proces zich aan weerszijden van de discus uit in de wervellichamen door een toegenomen regionale doorbloeding en oedeemvorming, waardoor kolonisatie van de aangrenzende weefsels vergemakkelijkt wordt.3 15 16

Behalve van infecties elders in het lichaam, zoals luchtweginfecties, endocarditis en urineweginfecties, die eventueel kunnen leiden tot sepsis, is van de patiëntgebonden factoren zoals leeftijd, diabetes mellitus, immunosuppressie en reumatoïde artritis bekend dat deze het risico op spondylodiscitis vergroten.1 2 15 17 Vooral de combinatie van spondylodiscitis en endocarditis is een bekend verschijnsel.

Klinisch beeld

Zoals bij patiënten A en B blijkt, kan spondylodiscitis zich zowel acuut als subacuut uiten. Er is altijd een stadium waarin men een zieke patiënt met koorts ziet. Voorafgaand aan de spondylodiscitis kan er elders in het lichaam een infectie aanwezig zijn geweest. Specifieke symptomen kunnen afwezig zijn, waardoor er een vertraging in de diagnostiek optreedt. De aangedane discus is meestal lumbaal gelokaliseerd.2 15 17 18 De patiënt kan klagen over lokale rugpijn; daarbij kan de wervelkolom zeer pijnlijk en gefixeerd zijn door hevige tonische spierkrampen. De pijn kan, afhankelijk van de hoogte van het aangedane segment, uitstralen naar de buik en de benen.

Bij uitgebreide infectie kan neurologische uitval optreden. Bij een lage lokalisatie kunnen er als gevolg van prikkeling van de psoasspieren een flexiecontractuur en ‘tight hamstrings’ aanwezig zijn; ook kan de uitslag van de test van Lasègue positief zijn.3

Diagnostiek

Het vroegtijdig stellen van de diagnose ‘spondylodiscitis’ en daardoor het vroegtijdig starten van therapie is van belang om verdere uitbreiding van het infectieproces en het bijbehorende risico op complicaties te voorkomen. Bij spondylodiscitis zijn de laboratoriumwaarden weinig specifiek. In ruim 30 van de gevallen is er een leukocytose,15 en in ruim driekwart van de gevallen wordt een verhoogde BSE-waarde gevonden.1 2 15

Conventionele röntgenopnamen van de wervelkolom zijn van weinig waarde voor het vroeg diagnosticeren van spondylodiscitis, aangezien de röntgenologische verschijnselen pas 2-4 weken na het begin van de klinische symptomen ontstaan. Deze verschijnselen bestaan aanvankelijk uit onscherp begrensde aangrenzende wervellichamen, gevolgd door sclerosering en versmalling van de intervertebrale ruimte.19-22 Een botscan heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit en wordt aanbevolen als er enig vermoeden van een spondylodiscitis is.1 22

MRI is het belangrijkste radiologische hulpmiddel voor het stellen van de diagnose. Op MRI-scans zijn afwijkingen eerder zichtbaar dan op conventionele röntgenfoto’s en CT-scans. MRI heeft bovendien een hoge sensitiviteit en specificiteit, vooral als er gadoliniumcontrast wordt gebruikt. De voornaamste bevindingen zijn versmalling en protrusie van de discus met een hoge signaalintensiteit op een T₂-gewogen opname, en erosie of destructie van de eindplaten.22-24

Bloedkweken, met name indien deze zijn uitgevoerd na een biopsieprocedure,25 en histologische bestudering van met CT verkregen naaldbiopten kunnen van substantiële waarde zijn voor het stellen van de diagnose en het identificeren van het veroorzakende organisme.26 In 2 retrospectieve studies waren respectievelijk 83 en 79 van de biopten, na eventuele herhaling van de biopsie, positief.1 15 Grampositieve micro-organismen zijn in de meeste gevallen de verwekkers van spondylodiscitis. Daarnaast is er echter een grote variëteit aan grampositieve en -negatieve micro-organismen en fungi, die een spontane spondylodiscitis kunnen veroorzaken.1 15 Het identificeren van de betreffende verwekker is van groot belang voor het instellen van een juiste behandeling. Zolang de patiënt neurologisch stabiel is, moet gewacht worden met het starten met antibiotica tot de verwekker is geïdentificeerd,1 2 27 28 zelfs als daar herhaalde naaldbiopsie of een open biopsieprocedure voor nodig is.15 28

Therapie, complicaties en prognose

De behandeling van spondylodiscitis bestaat uit bedrust en het toedienen van antibiotica. Bij mobiliseren kan men de wervelkolom rust geven middels een (gips)korset. Uit de beschikbare literatuur blijkt dat er geen consensus is met betrekking tot het antibioticabeleid.1 2 15 17 Wat betreft toedieningsvorm (intraveneus of oraal), antibioticakeuze en behandelingsduur is er een grote variatie aan mogelijkheden. Over het algemeen heeft antibioticatherapie een goede uitkomst, en is de sterfte bij deze therapie laag.

Operatieve nettoyage, gevolgd door een spondylodese, kan zinnig zijn voor patiënten met aanhoudende klinische verschijnselen, een verhoogde BSE, of radiologische afwijkingen passend bij aanhoudende infectie ondanks antibioticatherapie.15 Algemene indicaties voor operatief ingrijpen zijn het optreden van de volgende complicaties: uitgebreide wervellichaamdestructie, een epiduraal of paraspinaal abces, en compressie van het ruggenmerg, kortom, het optreden van mechanische instabiliteit van de wervelkolom en/of neurologische uitval.29 Spontane spondylodiscitis heeft over het algemeen een goede prognose. Met antibioticatherapie geneest het grootste deel van de patiënten.1 15

Dames en Heren, de ziektegeschiedenissen illustreren de verscheidenheid in presentatie van volwassenen met spondylodiscitis, en tonen sommige oorzaken van de grote vertraging die vaak optreedt bij het stellen van de diagnose van dit ziektebeeld. Zowel een ‘patient’s delay’, namelijk een late en aspecifieke presentatie, als een ‘doctor’s delay’, omdat niet aan de diagnose ‘spondylodiscitis’ gedacht wordt, kunnen hieraan bijdragen.

Men dient spondylodiscitis te overwegen bij iedere patiënt met lokale rugpijn, zeker indien deze voorkomt in combinatie met koorts en een verhoogde BSE, het een kind of een oudere patiënt betreft en als er één of meer van de genoemde risicofactoren aanwezig zijn. Maar ook wanneer er geen rugpijn is, dient men de diagnose te overwegen, namelijk indien één van de bovengenoemde kenmerken aanwezig is.

Aangezien het aantal mensen met risicofactoren in ons land toeneemt, dient men aan spondylodiscitis te denken bij onbegrepen sepsis of acuut ontstane rugpijn. Als de diagnose tijdig gesteld wordt, kan de aandoening met succes worden behandeld, zonder ernstige gevolgen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.