Sociaal-economische verschillen en roken

Het risico op overlijden door tabak is ongelijk verdeeld over de bevolking. Dit risico is aanmerkelijk hoger onder mensen met een lagere opleiding, lager beroepsniveau of lager inkomen. In Nederland bijvoorbeeld is het risico op overlijden aan longkanker ongeveer 3 maal zo hoog onder mensen die alleen de lagere school hebben afgerond als onder mensen met een hbo-diploma of een universitaire opleiding.1 Daarmee draagt tabaksgebruik voor ongeveer een derde bij aan het grote verschil in levensverwachting tussen lager- en hogeropgeleiden.2

Deze effecten zijn terug te voeren op het feit dat roken vaker voorkomt onder mensen met een lagere sociaal-economische status (SES).3 Ongelijkheden in roken vormen een dubbele zorg: zij dragen niet alleen sterk bij aan sociaal-economische verschillen in de lengte en de kwaliteit van het leven,4 maar zij impliceren bovendien dat tabakscontrole tot op heden minder effectief is geweest bij groepen met een lagere SES. Hierin ligt een grote uitdaging voor toekomstig tabakscontrolebeleid.

Die dubbele zorg heeft in de afgelopen 10-20 jaar aanleiding gegeven tot veel wetenschappelijk onderzoek naar ongelijkheden in roken. Dat onderzoek stond in het teken van beschrijven (‘In welke groepen wordt veel gerookt?’), begrijpen (‘Hoe komt het dat roken bij deze groepen vaker voorkomt?’) en bestrijden (‘Welke maatregelen zijn vooral bij deze groepen effectief?’).

In dit artikel geef ik een beknopt overzicht van de voornaamste bevindingen en de implicaties daarvan voor tabakscontrolebeleid, met de nadruk op preventie van roken onder jongeren, om aan te sluiten bij het breed gedeelde beleidsdoel van de Rookvrije Generatie.

Beschrijvend onderzoek

Ongelijkheden in roken zichtbaar gemaakt

Sociaal-economische verschillen in roken worden vaak zichtbaar gemaakt door de prevalentie van roken af te zetten tegen het opleidingsniveau. Zo rookt 19% van de Nederlanders met een hbo-diploma of een wetenschappelijke opleiding, tegen 30% van degenen die alleen lagere school of vmbo hebben voltooid.3 Deze verschillen zijn vergelijkbaar voor mannen en vrouwen.5 De verschillen in roken naar opleidingsniveau zijn in Nederland ongeveer even groot als die in de meeste andere Europese landen.5

Beroepsniveau en welstand

Ongelijkheden in roken komen ook tot uiting in beroepsniveau en welstand. De prevalentie van roken is aanzienlijk hoger onder mensen met een lager beroepsniveau, zoals ongeschoolde arbeiders, dan onder degenen met een hoger beroepsniveau.6 Het welstandsniveau van het huishouden speelt ook een rol: hoe armer iemands huishouden, hoe hoger de kans dat hij of zij rookt.6 Deze relaties weerspiegelen niet alleen een opleidingseffect, maar ook een zelfstandig effect van beroepsniveau (via bijvoorbeeld sociale invloeden op de werkvloer) en van welstandsniveau (bijvoorbeeld door stress door geldzorgen). Beroepsniveau en welstand beïnvloeden vooral de kans dat rokers succes hebben bij hun pogingen tot stoppen.7

Levensloop

Sociaal-economische verschillen in roken zijn al zichtbaar vanaf de vroege adolescentie, wanneer adolescenten beginnen te experimenteren met roken. In deze fase hangt de kans op regelmatig roken sterk samen met het opleidingsniveau. In 2015 had 32% van de vmbo-leerlingen in Nederland ooit gerookt, tegen 16% van de vwo-leerlingen.8 Zulke vroege ongelijkheden blijven in de rest van de levensloop standhouden. Bovendien hebben rokers met een hogere SES iets meer kans om als volwassene tijdig met roken te stoppen. Van alle volwassenen die in 2008-2011 meldden dat zij ooit hadden gerookt, waren meer hogeropgeleiden gestopt (69%) dan lageropgeleiden (57%).3

In Nederland komt roken vaker voor onder bewoners van achterstandswijken dan in welvarende wijken. Dit verschil is grotendeels toe te schrijven aan verschillen in de sociaal-economische samenstelling van de bevolking van die wijken.9 Met andere woorden: of Nederlandse burgers roken, hangt vooral af van wie zij zijn en wat zij hebben, en minder van waar zij wonen. Toch kan de woonbuurt enige invloed uitoefenen op het rookgedrag, vooral op de kans dat jongeren beginnen te roken.9

Ongelijkheden in beginnen en stoppen met roken zijn niet constant over de tijd, maar variëren sterk tussen opeenvolgende generaties. Generaties verschillen vooral in het beginnen met roken. Onder mannen en vrouwen die geboren waren in het begin van de 20e eeuw, hing het roken niet samen met een lagere opleiding, integendeel. Pas in latere generaties waren het vooral jongeren met een laag opleidingsniveau die begonnen met roken.10 De ongelijkheden zijn sindsdien sterk toegenomen. Vooral onder kinderen die zijn geboren na 1990 en groot zijn geworden onder de Tabakswet van 2002, ontstonden bijzonder grote ongelijkheden in roken en de daarmee samenhangende ziektelast.11

Verklaringen voor de ongelijkheid

Adolescentie

De tijd van de middelbare school is een cruciale levensfase. Vooral in de onderbouw ontwikkelt zich een sterke relatie tussen schoolprestaties en regelmatig roken. Bij 15- en 16-jarige jongeren die op school niet goed functioneerden en matige schoolprestaties hebben, is de kans op roken tot 3 keer zo hoog, zo blijkt uit een Europese studie.12 Dit verband zal hoogstwaarschijnlijk persisteren in de verdere levensloop.

Het ligt voor de hand dit verband onder 15- en 16-jarigen terug te voeren op invloeden vanuit het ouderlijk gezin, in het bijzonder de SES van de ouders. Hoewel deze invloeden inderdaad werden gevonden, blijken zij niet doorslaggevend te zijn. Dat adolescenten roken hangt veel sterker samen met hun eigen opleidingsniveau dan met de SES van hun ouders.13

Dit duidt erop dat het van doorslaggevend belang is wat er gedurende de adolescentie met de kinderen zelf gebeurt.14,15 Individuele kenmerken als intelligentie, persoonlijkheid en mentale gezondheidsproblemen beïnvloeden de leerprestaties van kinderen én hun kans op roken. Daarnaast kan een eenmaal bereikt schoolniveau veel invloed hebben; denk bijvoorbeeld aan de schoolomgeving en de kans op ‘besmetting’ door rokende vrienden. Bovendien kan er een stigmatiserende, demotiverende werking uitgaan van het besef voortaan te behoren tot een ‘mindere’ bevolkingsgroep met een slechter toekomstperspectief.14,15

Volwassenen

Het lukt volwassen rokers met een lagere SES minder goed om te stoppen.16,17 Er zijn veel verklaringen voor dit lagere stopsucces, waarvan sommige gezocht kunnen worden bij de rokers zelf. Rokers uit groepen met een lagere SES ontwikkelen vaker nicotineafhankelijkheid. Kansen op succesvol stoppen worden bovendien verkleind door een lagere eigen-effectiviteit en door een minder effectief gebruik van professionele hulp bij stoppen met roken.16,17

Een deel van de verklaring ligt in de sociale omgeving en de leefsituatie. In groepen met een lagere SES is ‘pro-roken’ vaker de sociale norm, waardoor rokers zich minder vaak gesteund voelen in hun stoppoging.18

Materiële factoren spelen ook een rol. De kans op terugval bij een stoppoging zal groter zijn wanneer andere problemen en zorgen op de voorgrond treden, zoals baanonzekerheid, werkloosheid, geldzorgen en problemen in woonsituatie.17 Of het volwassenen lukt om te stoppen hangt niet alleen samen met het opleidingsniveau, maar evenzeer, of soms nog sterker, met hun inkomen of welstand.6,7 Ook is illustratief dat de recente economische crisis de sociaal-economische verschillen in stoppen met roken deels heeft vergroot.19

Tabaksbeleid en ongelijkheid

Een veelgehoorde klacht is dat groepen met een hoge SES het eerst of het meest profiteren van preventief beleid. Het is de ‘inverse care law’,20 maar dan op het terrein van preventie: zij die het minst behoefte hebben aan dit beleid, plukken er de meeste vruchten van.

Een klassiek voorbeeld komt uit Engeland, waar publiekscampagnes in de jaren 70 en 80 gevolgd werden door dalingen in tabaksconsumptie bij hoge sociale klassen, maar niet bij lagere klassen.21 Een recenter voorbeeld vormt Nederland, waar de invoering van de Tabakswet van 2002 gepaard ging met een forse daling in het roken onder jongeren van havo/vwo-niveau, maar een veel bescheidener daling bij mavo/vmbo-leerlingen.11

Het is echter geen algemene regel dat hogere sociaal-economische groepen meer profiteren van tabakscontrolebeleid. Bevindingen van wetenschappelijk onderzoek zijn niet eensluidend.22-24 Er zijn niet alleen veel voorbeelden van programma’s en maatregelen waarvan de effecten groter waren bij groepen met een hogere SES (‘contra gelijkheid’), maar evenzeer voorbeelden van grotere effecten bij een lagere SES (‘pro gelijkheid’). De gevolgen van een maatregel lijken sterk af te hangen van de wijze waarop en de omstandigheden waaronder een maatregel werd uitgevoerd. Hier volgen enkele voorbeelden.

Het ASSIST-programma op scholen

In het Engelse schoolprogramma ASSIST werd een ‘pro gelijkheid’-doel nagestreefd én bereikt.25 Onderscheidend in dit programma was niet alleen de keuze van het doel (versterking van de eigen effectiviteit van kinderen), maar ook de strategie (inzet van leeftijdsgenoten in plaats van directe inmenging van volwassenen) en de aanpassing aan lokale omstandigheden van gedepriveerde scholen. Hoewel het programma als zodanig niet kan worden overgedragen op de Nederlandse situatie, laat het zien dat een ‘pro gelijkheid’-resultaat mogelijk is als men een programma of maatregel goed afstemt op de beoogde doelgroep.

Professionele hulp bij stoppen met roken

In Engeland werd begin jaren 2000 een nationaal programma voor professionele hulp bij stoppen met roken ingevoerd, met bijzondere aandacht voor het bereik en de effectiviteit onder gedepriveerde wijken en groepen.26 Terwijl veel van de bestaande stoppen-met-rokenprogramma’s een ‘contra gelijkheid’-effect hadden,27 was dit Engelse programma bij groepen met een lagere SES ongeveer even succesvol als bij groepen met een hogere SES. Doorslaggevend waren inspanningen om het bereik van bestaande stop-voorzieningen te verbeteren door in te zetten op nabijheid (in de wijken zelf), financiële toegankelijkheid (geen of lage eigen betalingen) en een goede aansluiting op lokale behoeften. Dit Engelse programma was daarmee een voorbeeld voor latere initiatieven in Nederland.

Verhoging van accijns

Verhoging van de accijns is vaak aanbevolen als beleidsmaatregel met een sterk ‘pro gelijkheid’-effect. Vele studies laten zien dat de effecten van accijnsverhoging op de tabaksconsumptie en op de kans op stoppen met roken groter zijn bij volwassenen uit groepen met een lagere SES.23,24 Desondanks zijn er ook studies met een tegenovergesteld resultaat.24 De effecten kunnen wellicht afhangen van de precieze wijze waarop accijnsverhoging vorm krijgt: hoe snel, hoe veel, hoe consistent? Bovendien zijn er aanwijzingen dat sommigen pas zullen stoppen met roken als dóórgaan zou leiden tot belangrijke substitutie-effecten, zoals het beknotten op eten voor hun kinderen.28

Rookvrije zones en werkplekken

Er is veel onderzoek gedaan naar de effecten van wetgeving aangaande rookvrije werkplekken en rookvrije publieke ruimten. Zo vond men een belangrijk verschil tussen partiële maatregelen (een rookverbod op selecte werkplekken, zoals kantoren) en totale verboden (door uitbreiding naar bijvoorbeeld fabriekshallen). Terwijl de eerste in het algemeen meer effecten hadden op roken bij groepen met een hogere SES, hadden de laatste meer effecten bij groepen met een lagere SES.24 Eenzelfde tendens is zichtbaar bij het horecaverbod. In landen waar dit verbod veel uitzonderingsbepalingen kent, zoals Duitsland, wordt in veel cafés – legaal of niet – gerookt. Vaak zijn dit buurtcafés waarvan de clientèle vooral uit groepen met een lagere SES komt (Van Beek K, et al., schriftelijke mededeling, 2017).

Waarschuwing op pakjes, verbod op uitstalling

Hoewel de effecten van waarschuwingen op sigarettenpakjes soms verschillen tussen groepen met een hogere of lagere SES, is de algemene indruk dat beide groepen op vergelijkbare wijze hierop reageren.29 Het verbod op uitstalling van tabaksproducten bij verkooppunten in Engeland werd gevolgd door een versnelde daling in het aantal rokers; deze daling was sterker bij lagere sociale klassen.30 Of recente maatregelen ‘pro gelijkheid’ kunnen uitwerken moet nader worden onderzocht.

Wat maakt een maatregel effectief?

In recent gestart onderzoek is de vraag niet óf een beleidsmaatregel effectiever is bij groepen met een lagere SES, maar waardóór die maatregel al of niet effectief is. Neem als voorbeeld het beleid van scholen om roken op schoolpleinen niet meer toe te staan.31 Afhankelijk van de communicatie en sancties rond dit beleid kan de sigaret zich bij een deel van de leerlingen ontwikkelen tot symbool van rebellie en nieuw verworven zelfstandigheid. Afhankelijk van de mogelijkheden die de directe omgeving van de school biedt, kunnen scholieren ‘rookgroepen’ vormen die roken als sociale norm bevestigen.31 Het is denkbaar dat zulke neveneffecten vooral optreden bij lagere schoolniveaus.

Implicaties voor tabakscontrole

Het succes van toekomstig tabakscontrolebeleid hangt af van de effecten onder groepen met een lagere SES. Daar hoeven wij niet somber over te zijn. Er zijn verschillende mogelijkheden om dat beleid bij groepen met een lagere SES minstens zo effectief te laten zijn als bij groepen met een hogere SES.

Prioritering van tabaksmaatregelen

Rokers met een laag inkomen die er niet in slagen met roken te stoppen, zullen door hoge accijnzen dieper in de armoede worden gedrukt. Daarom is een hogere accijns alleen een geloofwaardige maatregel als deze gepaard gaat met betere toegang tot professionele hulp bij stoppen met roken.

Hulp bij stoppen met roken beter toegankelijk maken

Als de voorzieningen voldoende toegankelijk zijn voor rokers uit achterstandsgroepen, zullen zij vaker gebruikmaken van professionele hulp bij stoppen met roken.26 In Nederland blijken financiële en andere drempels nog steeds een rol te spelen, ook na invoering van de partiële vergoeding sinds 2011.32 Het gebruik van voorzieningen kan echter worden verbeterd door financiële drempels weg te nemen of door nadrukkelijk uit te gaan van de behoeften van de doelgroep.18,33

Goed afgestemde communicatie

Het is een achterhaalde gedachte dat hogeropgeleiden steevast beter worden bereikt door mediacampagnes en andere vormen van informatievoorziening.23,24 Mensen met een lagere opleiding kunnen goed worden bereikt door een juiste afstemming van boodschap, vorm en media. Op het terrein van e-health gaat het er om dat internet, apps en games aansluiten bij de behoeften van mensen met lage gezondheidsvaardigheden.

Samengestelde interventies

Samengestelde interventies richten zich niet alleen op jongeren zelf, maar ook op hun omgeving. In Nederland is daar steeds meer ervaring mee bij de preventie van roken op vmbo- en mbo-scholen. Ook op het niveau van buurten zijn samengestelde interventies ontwikkeld en geëvalueerd, zoals een programma in Rotterdam-Zuid dat is gericht op stoppen met roken onder bewoners van Turkse herkomst.34

Monitoring van structurele maatregelen

Rookvrije schoolpleinen kunnen het rebelse imago van sigaretten versterken,31 en verhoging van de leeftijd waarop jongeren tabak mogen kopen kan leiden tot allerlei typen ‘sociale commerciële markten’.35 Zulke reacties kunnen de beoogde effecten op roken tenietdoen, mogelijk vooral onder jongeren met een lager opleidingsniveau. Nauwgezette monitoring van de ingevoerde maatregelen is gewenst om onvoorziene reacties tijdig te herkennen en waar mogelijk te ondervangen.

Koppeling met andere beleidsterreinen

De raakvlakken tussen de zorg en andere beleidsterreinen kunnen actief benut worden. Zo lopen in verschillende Nederlandse steden experimenten waarin burgers met een nicotineverslaving en ernstige sociale problemen professionele hulp ontvangen bij het stoppen met roken in combinatie met maatschappelijke hulp. In de gemeente Amsterdam onderzoekt men of cliënten van sociale voorzieningen desgewenst kunnen worden verwezen naar hulp bij stoppen met roken. En scholen kunnen in hun programma voor kinderen met leer- en schoolproblemen speciale aandacht geven aan het bespreken van middelengebruik.

Conclusie

De rampzalige gevolgen van tabaksgebruik voor de volksgezondheid concentreren zich steeds meer in groepen met lagere sociaal-economische status. Wetenschappelijk studies leveren steeds meer inzichten in de wijze waarop tabaksgebruik in deze groepen bestreden kan worden. Cruciaal is dat de invoering van verreikende controlemaatregelen wordt gecombineerd met een scherp oog voor de behoeften en reacties van kinderen en volwassenen in kwetsbare situaties. Alleen bij hen, en met hen, kan de strijd tegen tabak worden gewonnen.