Smaakverlies: oorzaken, gevolgen en behandeling

Bij het proeven van eten en drinken spelen reuk, smaak en sensibiliteit in de mond een rol. Minder goed kunnen proeven is een veelvoorkomende klacht. Dit wordt meestal veroorzaakt door een reukstoornis, maar kan ook komen door verlies van smaak. Met smaakverlies wordt zowel vermindering van smaak (hypogeusie) als afwezigheid van smaak (ageusie) bedoeld. De prevalentie van smaakverlies wordt geschat op 5,3%, wat neerkomt op ongeveer 125 patiënten per huisarts.1 Hoewel smaakverlies een onschuldig ongemak lijkt, kunnen de gevolgen voor patiënten groot zijn. De afwezigheid van smaakbeleving kan leiden tot verminderde voedselinname met daardoor gewichtsverlies en voedingsdeficiënties. De ongevoeligheid voor smaken kan leiden tot overmatige inname van zout of suiker. Het plezier in gezamenlijk eten of drinken kan afnemen, waardoor sociale contacten verminderen. Tot slot kan het onvermogen de smaak van bedorven etenswaar te herkennen leiden tot onzekerheid.

Kennis omtrent oorzaken en gevolgen van smaakverlies is voor iedere arts zinvol. Artsen van verschillende disciplines kunnen immers met dit probleem in aanraking komen. Smaakverlies kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een behandeling, zoals een bijwerking van medicatie. Ondanks de hoge prevalentie van smaakverlies is er weinig aandacht voor in de spreekkamer van de huisarts en medisch specialist, mogelijk door gebrek aan kennis over het onderwerp. Dit kan leiden tot onnodige doorverwijzingen en onderzoeken, en beperkte voorlichting aan patiënten.

Dit artikel geeft een overzicht van de huidige stand van zaken met betrekking tot smaakverlies. Allereerst volgt een beknopt overzicht van de anatomie van het smaaksysteem. Hierna wordt de differentiaaldiagnose van smaakverlies besproken en volgt een handreiking om dit probleem in de spreekkamer systematisch aan te pakken. Tenslotte bespreken we de mogelijke behandelingen van smaakverlies. Het ervaren van een afwijkende smaak (dysgeusie) en de reukstoornissen worden buiten beschouwing gelaten.

Anatomie van het smaaksysteem

Naast de bekende smaken zoet, zuur, zout en bitter wordt umami sinds ruim 100 jaar als 5e smaak erkend. Dit is de smaak van glutamaat, een aminozuur dat onder meer in vlees en zeewier voorkomt en met name gebruikt wordt in Chinese gerechten.2 De aanname dat de tong verdeeld is in gebieden die elk een specifieke smaak herkennen, is een misvatting uit het begin van de 20e eeuw. Ieder deel van de tong is in staat alle smaken te detecteren. Smaaksubstraten komen via speeksel in contact met de smaakpapillen in onze mond, keelholte en zelfs in de slokdarm. Receptoren op de smaakpapillen activeren vervolgens ipsilateraal een van de hersenzenuwen. Smaakreceptoren op het voorste twee derde deel van de tong en op het palatum activeren respectievelijk de chorda tympani en de N. petrosus major, die beiden van de N. facialis (N.VII) afsplitsen. Receptoren op het achterste deel van de tong zenden signalen naar de N. glossopharyngeus (N.IX) en receptoren in de farynx en larynx activeren de N. vagus (N.X).3 De anatomie van het smaaksysteem is overigens niet gelijk aan de anatomie van de sensibiliteit in de mond. Bij de sensibiliteit speelt de N. trigeminus (N.V) de grootste rol. Signalen vanuit de smaakreceptoren gaan via de genoemde hersenzenuwen naar de nucleus solitarius in de hersenstam, en vanuit daar via de thalamus naar het operculum frontale en het anterieure deel van de insula, die samen de ‘smaakcortex’ vormen.4 Het verloop van de zenuwbanen vanaf de hersenstam naar de smaakcortex is niet volledig bekend. Hoewel bij apen is aangetoond dat de zenuwbanen ipsilateraal op de cortex projecteren, lijken de banen bij de mens vanuit de nucleus solitarius bilateraal op de thalamus te projecteren en vanuit daar bilateraal naar de smaakcortex te gaan. Deze hypothese is gebaseerd op studies bij patiënten met smaakverlies ten gevolge van een hersenstambeschadiging of corticale pathologie. Stamafwijkingen resulteerden in ipsilateraal smaakverlies, bij corticale afwijkingen werd zowel ipsilateraal, contralateraal als bilateraal smaakverlies gevonden.4

Oorzaken van smaakverlies

De oorzaken van smaakverlies kunnen verdeeld worden in 2 groepen: 1 groep waarbij smaakverlies geïsoleerd voorkomt en 1 groep waarbij ook andere neurologische symptomen aanwezig zijn (tabel). Er zijn onvoldoende gegevens bekend om de prevalentie per oorzaak aan te geven.

Geïsoleerd smaakverlies Bij smaakverlies zonder andere neurologische symptomen wordt onderscheid gemaakt tussen unilateraal of bilateraal smaakverlies. Unilateraal smaakverlies ontstaat door schade aan de chorda tympani, die als afsplitsing van de N. facialis achter het trommelvlies loopt. Deze kan geïrriteerd raken bij een otitis media of opgerekt of doorgehaald worden bij middenoorchirurgie.5,6 Unilaterale smaakstoornissen blijven overigens vaak onopgemerkt door intacte smaakperceptie aan de andere zijde.

Bilateraal smaakverlies zonder andere neurologische uitval wordt veroorzaakt door schade aan de smaakpapillen; dit kan vele oorzaken kan hebben. De gevoeligheid van smaakpapillen neemt af met de leeftijd.7,8 Daarnaast is roken mogelijk geassocieerd met smaakverlies, hoewel studies elkaar tegenspreken.9-11 Ook infecties zoals orale candidiasis kunnen de smaakpapillen aantasten. Verder wordt een associatie beschreven tussen hypothyreoïdie en hypogeusie, hoewel dit gebaseerd is op studies met kleine patiëntenaantallen.12 In meerdere studies wordt een relatie tussen smaakverlies en zinkdeficiëntie beschreven.13,14 Zink is een spoorelement dat onder meer vereist is voor de vorming van speeksel en de opbouw van smaakreceptoren. Een tekort aan zink kan ontstaan door inadequate zinkinname, malabsorptie of verhoogd verlies van zink, bijvoorbeeld bij levercirrose en nierziekten.15 Ook intoxicaties met zware metalen of pesticiden kunnen smaakverlies veroorzaken. Stoornissen op het niveau van de smaakpapillen kunnen voorts ontstaan door onvoldoende speekselproductie, zoals bij patiënten met het sjögrensyndroom of na radiotherapie van de halsregio. Onvoldoende speekselproductie beperkt de interactie tussen smaakstof en receptor. Daarnaast kan uitdroging de smaakpapillen beschadigen.16,17 Tot slot worden veel smaakstoornissen veroorzaakt door medicatiegebruik – dit is meestal van voorbijgaande aard. Medicijngebruik kan directe schade aan de smaakpapillen veroorzaken of leiden tot zinkdeficiëntie of verminderde speekselproductie waardoor smaakverlies ontstaat. Smaakverlies is onder andere beschreven na gebruik van terbinafine, cisplatine, methotrexaat, thiamazol, captopril, losartan, topiramaat, clopidogrel, hydroxychloroquine en fenytoïne.18-21

Smaakverlies met andere neurologische symptomen Smaakverlies kan voorkomen in combinatie met andere neurologische symptomen zoals hersenzenuwuitval. Ongeveer de helft van de patiënten met een idiopathische perifere aangezichtsverlamming (N.VII-parese) heeft smaakverlies, hoewel de patiënt dit niet altijd opmerkt.22 Ook kan smaakverlies ontstaan door schade aan meerdere hersenzenuwen, zoals bij granulomateuze of infectieuze ontstekingen, ruimte-innemende processen of leptomeningeale metastasering. Daarnaast kan pathologie van het centrale zenuwstelsel smaakverlies veroorzaken.4 Het gaat hierbij om aandoeningen die schade toebrengen aan de hersenstam – met name de nucleus solitarius – de thalamus, de smaakcortex of de verbindingen tussen deze structuren. De meest voorkomende oorzaak van smaakverlies door pathologie van het centraal zenuwstelsel is een herseninfarct. Hoewel smaakverlies in het acute stadium wordt overschaduwd door andere neurologische uitval kan het op lange termijn wel degelijk van invloed zijn op de kwaliteit van leven. In een prospectieve studie bij 102 patiënten met een recente beroerte werd door middel van smaaktesten bij 30,4% smaakvermindering aangetoond. In de groep patiënten met frontaal gelokaliseerde schade liep dit getal op tot 59%.23 Ook kan smaakverlies voorkomen in het kader van de ziekte van Parkinson, al dan niet samen met reukverlies, een symptoom dat bij veel Parkinson-patiënten vroeg in het beloop van de ziekte wordt gezien. Geïsoleerd smaakverlies is niet beschreven als vroeg symptoom van de ziekte van Parkinson. Vooralsnog is niet bekend of smaakverlies bij parkinsonpatiënten wordt veroorzaakt door degeneratie van het centrale zenuwstelsel of dat de gebruikte medicatie hierbij een rol speelt.24-26

Analyse van een patiënt met smaakverlies

Met behulp van de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan onderscheid worden gemaakt tussen smaakverlies dat geïsoleerd voorkomt en smaakverlies dat bestaat in combinatie met andere neurologische verschijnselen. Omdat de oorzaken van smaakverlies in beide groepen verschillen, zijn ook de diagnostiek en behandeling per groep verschillend.

Geïsoleerd smaakverlies Als er geen andere neurologische symptomen zijn, kunnen aanknopingspunten voor de diagnose worden gevonden door gericht te vragen naar de oorzaken zoals genoemd in de tabel. Bij het uitvragen van het medicatiegebruik moet de arts zowel naar huidige als recent gebruikte medicatie vragen. Het lichamelijk onderzoek bestaat in ieder geval uit inspectie van de mond en het oor.

Smaakverlies kan eventueel ‘geobjectiveerd’ worden met ‘taste strips’. Dit zijn filterpapiertjes geïmpregneerd met 4 verschillende concentraties van de smaken zoet, zuur, zout en bitter. Voor uitleg over gebruik, normatieve data van 537 proefpersonen en de afkapgrens voor normogeusie per leeftijdsgroep en geslacht wordt verwezen naar een Zwitserse multicentrische studie uit 2009.27 Indien de taste strips niet voorhanden zijn, kan gebruik gemaakt worden van door de apotheek gemaakte smaakvloeistoffen in verschillende concentraties die met een wattenstokje op de tong gedruppeld worden. Deze test kan een globale indruk geven van de smaakfunctie, maar is uiteraard niet gevalideerd. Een dergelijke smaaktest kan helpen het onderscheid te maken tussen unilateraal en bilateraal smaakverlies. Daarnaast kan het testen van smaak zinvol zijn indien niet duidelijk is of de klacht van de patiënt daadwerkelijk door verlies van smaak wordt veroorzaakt. Een reuktest kan ook bijdragend zijn, omdat een deel van de patiënten met smaakverlies een intact smaaksysteem heeft, maar lijdt aan reukverlies. Het onvermogen voeding te kunnen ruiken tijdens het eten, kan bij de patiënt de indruk van smaakverlies wekken.

De rol van bloedonderzoek bij smaakverlies is beperkt. Hoewel zinktekort een mogelijke oorzaak is van schade aan smaakpapillen, is de betekenis van de bepaling van de zinkconcentratie in serum onduidelijk, met name wanneer de uitkomst binnen de referentiewaarden valt. Volgens sommige auteurs hebben patiënten met een smaakstoornis ten gevolge van een zinkdeficiëntie soms een niet-afwijkende concentratie zink in het serum.28 In de literatuur wordt daarom ook gebruik gemaakt van de bepaling van zink in urine en in hoofdhaar en van zink dat gebonden is aan angiotensineconverterend enzym. Omdat ook van deze bepalingen de waarde onduidelijk is, spelen deze vooralsnog geen rol in de klinische praktijk. Het bepalen van de schildklierfunctie van een patiënt valt te overwegen, omdat een relatie tussen hypothyreoïdie en smaakverlies is beschreven.

Bij geïsoleerd smaakverlies is beeldvormend onderzoek over het algemeen niet van toegevoegde waarde. Bij verdenking op kno-pathologie, zoals een chronische otitis media, moet verwijzing naar de kno-arts worden overwogen.

Smaakverlies in combinatie met andere neurologische symptomen Als er in de anamnese aanwijzingen zijn voor smaakverlies in combinatie met andere afwijkingen op neurologisch gebied, is volledig neurologisch onderzoek geïndiceerd. Hiermee wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds een perifere aangezichtsverlamming, en anderzijds uitval van meerdere hersenzenuwen of cerebrale pathologie. Een idiopathische perifere aangezichtsverlamming kan de huisarts veelal zelf behandelen, terwijl voor de overige patiënten met smaakverlies in combinatie met neurologische symptomen doorverwijzing naar de neuroloog geïndiceerd is. Deze zal, met behulp van onder andere beeldvormend onderzoek en eventueel een lumbaalpunctie, verder onderscheid maken tussen de mogelijke oorzaken. Overigens moet ook bij patiënten met smaakverlies in combinatie met andere neurologische symptomen gericht worden gevraagd naar medicatiegebruik. Bij een patiënt met smaakverlies na een recent herseninfarct kan het smaakverlies bijvoorbeeld veroorzaakt zijn door het herseninfarct, maar ook door recent gestarte medicatie zoals clopidogrel.

Behandeling en prognose van smaakverlies

De oorzaak van smaakverlies is bepalend voor de mogelijkheden voor behandeling en voor de prognose.

Geïsoleerd smaakverlies Smaakverlies ten gevolge van een chronische otitis media kan herstellen na middenoorchirurgie.5 Hyposalivatie kan symptomatisch worden behandeld met kunstspeeksel. Dis vrij verkrijgbaar als spray of gel. Indien smaakverlies is ontstaan als bijwerking van medicatie is het raadzaam dit medicijn te stoppen, mits dit medisch verantwoord is. In casuïstische mededelingen in de literatuur wordt beschreven dat herstel van de smaak optreedt binnen enkele weken na staken van het veroorzakende medicijn, hoewel van terbinafine ook langdurig smaakverlies is beschreven.

In een aantal studies wordt geconcludeerd dat zinksuppletie effectief is bij patiënten met idiopathisch smaakverlies en bij patiënten met een zinkdeficiënte.29-32 Helaas is het bewijs niet erg overtuigend, met name doordat de weinige gepubliceerde trials heterogeen zijn in studieopzet en -populatie. Daarnaast is een deel van de veelbelovende conclusies gebaseerd op subgroepanalyse. Zeker in afwezigheid van andere behandelopties valt deze behandeling bij de individuele patiënt wel te overwegen, na goed overleg met patiënt en uitleg over het summiere wetenschappelijke bewijs van zinksuppletie. Studies gebruiken verschillende zinkhoudende substanties en verschillende doseringen, van 17 tot 68 mg zink per dag. In Nederland is zinksulfaatdrank verkrijgbaar. Bij patiënten met een zinkdeficiëntie is de standaarddosering 3 dd 20 ml, wat overeen komt met 136 mg zink per dag. Voor patiënten met een niet-afwijkende zinkconcentratie in serum is geen standaarddosering bekend. Bijwerkingen van zinksuppletie zijn misselijkheid, buikpijn, diarree, obstipatie en, paradoxaal genoeg, smaakstoornissen en een droge mond.

Bij blijvende problemen kan een diëtist of psycholoog een belangrijke rol spelen.

Smaakverlies in combinatie met andere neurologische symptomen Bij een groot deel van deze patiënten is er geen behandeling voorhanden die zich richt op herstel van smaak. Het is bij deze groep des te belangrijker goede voorlichting te geven en de patiënten eventueel door te verwijzen naar een diëtist of psycholoog.

Conclusie

Smaakverlies is een veel voorkomende klacht met serieuze gevolgen voor de patiënt. Toch is de aandacht hiervoor in de spreekkamer gering en is de wetenschappelijk literatuur over het onderwerp beperkt. Bij de analyse van een patiënt met smaakverlies is het onderscheid tussen geïsoleerd smaakverlies en smaakverlies in combinatie met andere neurologische symptomen van belang. Als smaakverlies geïsoleerd voorkomt, wordt dit meestal veroorzaakt door schade aan de chorda tympani van de N. facialis of schade aan de smaakpapillen. Met anamnese en onderzoek kan de oorzaak worden opgespoord. Soms is deze makkelijk te verhelpen, bijvoorbeeld als het om medicatiegebruik gaat. Indien smaakverlies voorkomt als onderdeel van een uitgebreidere neurologische aandoening is verwijzing naar de neuroloog voor verdere diagnostiek geïndiceerd. Het tijdig signaleren van smaakverlies, gevolgd door voorlichting en eventuele behandeling, kan mogelijk de gevolgen van smaakverlies voor de patiënt beperken.

Leerpunten

• Smaakverlies is een veelvoorkomende klacht met mogelijk ernstige gevolgen.

• Geïsoleerd smaakverlies kan ontstaan door beschadiging van de chorda tympani of de smaakpapillen.

• Oorzaken voor smaakverlies als medicatiegebruik en chronische otitis media zijn te verhelpen. Meestal zijn de behandelopties echter beperkt.

• Zinksuppletie bij smaakverlies door zinkdeficiëntie is niet bewezen effectief.

• Smaakverlies in combinatie met andere neurologische symptomen wordt veroorzaakt door schade aan hersenzenuwen, hersenstam of grote hersenen; verwijzing naar de neuroloog is bij deze patiënten geïndiceerd.