Sialendoscopie voor obstructieve speekselklieraandoeningen

Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische mogelijkheden binnen de geneeskunde die nieuw zijn, zodat er nog niet veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.

Welke techniek?

Sialendoscopie is een minimaal invasieve techniek waarmee de speekselkliergangen van de glandula parotidea en van de glandula submandibularis direct kunnen worden gevisualiseerd. Ook kunnen eventuele afwijkingen worden opgespoord en behandeld. Door de talrijke kleine uitvoergangen van de glandula sublingualis is het niet mogelijk deze speekselklier sialendoscopisch te onderzoeken. Bij deze techniek worden semi-rigide endoscopen met diameters van 0,8-1,6 mm gebruikt. De eerste sialendoscoop werd begin jaren 90 van de vorige eeuw ontwikkeld. Door nieuwe technologische ontwikkelingen is niet alleen de beeldkwaliteit sterk verbeterd, maar door dunnere scopen, met of zonder werkkanaal, is ook therapeutische interventie mogelijk.

Het ductale systeem van de speekselklier is een zich vertakkend stelsel van uitvoergangen die uitmonden in de hoofduitvoergang. De hoofduitvoergang van de glandula submandibularis, de ductus submandibularis, heeft een gemiddelde diameter van 1,5 mm en eindigt in de ventrale mondbodem. De hoofduitvoergang van de glandula parotidea, de ductus parotideus, heeft een diameter die varieert van 0,5-2 mm en komt uit in het wangslijmvlies ter hoogte van de 1e en 2e molaar in de bovenkaak. Daar waar de uitmonding (orificium) zich bevindt, is het mondslijmvlies enigszins verheven; dit wordt de papilla genoemd.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen diagnostische sialendoscopie, interventiesialendoscopie en sialendoscopisch geassisteerde chirurgie (‘combined approach’). Deze procedures worden meestal onder algehele narcose uitgevoerd. Voorafgaand aan de introductie van de sialendoscoop wordt het orificium gedilateerd met sondes met oplopende diameter (figuur 1). Nadat het orificium voldoende is opgerekt, kan het endoscopische gedeelte van start gaan.

Bij diagnostische sialendoscopie kan gebruik worden gemaakt van een scoop met een diameter van 0,8, 1,1 of 1,6 mm. In de scoop is een spoelkanaal aanwezig, zodat het ductale systeem tijdens de scopie continu kan worden gespoeld met fysiologisch zout. Irrigatie is noodzakelijk om de uitvoergangen zichtbaar te maken die normaliter gecollabeerd zijn. Mogelijk heeft het spoelen ook een therapeutisch effect, vooral wanneer gespoeld wordt met ontstekingsremmende medicatie als glucocorticoïden.

Met een camera die is aangesloten op de sialendoscoop kan het ductale systeem in beeld worden gebracht (figuren 2 en 3a). Vanwege het semi-rigide aspect van de sialendoscoop is het meestal mogelijk de scoop tot in de derde- en vierdegeneratieaftakkingen van het ductale systeem op te voeren. Met diagnostische sialendoscopie is het mogelijk om speekselstenen, vernauwingen en slijmproppen zichtbaar te maken (figuur 3b).

Bij interventiesialendoscopie wordt gebruikgemaakt van een sialendoscoop van 1,1 of 1,6 mm die zowel een spoel- als een interventiekanaal heeft. Via het interventiekanaal kunnen vangnetjes en paktangetjes worden opgevoerd, waarmee onder direct zicht speekselstenen en slijmproppen kunnen worden verwijderd. Met dilatatoren – al dan niet voorzien van een ballon – kan een vernauwing worden opgeheven.

Soms is het niet mogelijk de afwijking te passeren en te verwijderen met de scoop; het betreft dan meestal een speekselsteen. In dat geval wordt sialendoscopisch geassisteerde chirurgie gebruikt. Hierbij wordt de scoop opgevoerd tot de plaats waar de afwijking zich bevindt. Het licht van het proximale uiteinde van de sialendoscoop is door de mucosa van de mondbodem (glandula submandibularis) of de huid van de wang (glandula parotidea) zichtbaar. Hiermee kan de precieze locatie van de afwijking worden bepaald en de chirurgische verwijdering van de steen worden vereenvoudigd.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Met de huidige beeldvormende technieken is de oorzaak van een soms recidiverende, obstructieve zwelling van de glandula parotidea of submandibularis niet altijd duidelijk. Met sialendoscopie kan een steen, vernauwing of slijmprop direct zichtbaar worden gemaakt. Dieper gelegen speekselstenen kunnen nu zonder gevaar voor beschadiging van de N. lingualis of de N. facialis verwijderd worden. Daarnaast is sialendoscopie de enige techniek waarbij vernauwingen van het ductale systeem kunnen worden behandeld.

Welke indicaties?

Sialendoscopie is geïndiceerd bij patiënten met het zogenoemde ‘mealtime syndrome’. Dit syndroom kenmerkt zich door zwelling van de aangedane speekselklier en pijn; het wordt veroorzaakt door obstructie van een deel van het ductale systeem door een speekselsteen, slijmprop of vernauwing. In eerste instantie treden de verschijnselen vooral vóór en tijdens de maaltijden op. Na enkele weken tot maanden zijn de zwelling en de pijn vaak continu aanwezig.

Daarnaast zijn er aanwijzingen dat ook patiënten met andere speekselklieraandoeningen baat hebben bij sialendoscopische behandeling. Hierbij moet men denken aan patiënten met het syndroom van Sjögren, hiv, recidiverende juveniele parotitis en sialoadenitis geïnduceerd door radioactief jodium.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Chirurgische verwijdering van de glandula submandibularis of van de glandula parotidea kan worden voorkomen bij het merendeel van de patiënten met obstructieve speekselklieraandoeningen.

Wat is er bekend over effectiviteit?

Klinische, meestal retrospectieve, studies laten een duidelijke vermindering van de klachten na sialendoscopie zien bij een meerderheid van de patiënten met obstructieve speekselklieraandoeningen.1-4 Een prospectieve vergelijkende studie is nog niet gedaan.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Vanwege de complexiteit van vooral interventiesialendoscopie verdient het aanbeveling om eerst een specialistische cursus te volgen voordat wordt gestart met behandeling van patiënten. De European Salivary Gland Society organiseert 2 maal per jaar een cursus waarbij praktische vaardigheden worden geoefend met een proefdiermodel; deze vindt plaats onder auspiciën van de European Sialendoscopy Training Center (www.sialendoscopy.net). Tijdens de cursus bestaat ook de mogelijkheid om diverse klinische ingrepen bij te wonen.

Toekomstverwachting

Op grond van de tot nu toe opgedane wereldwijde ervaringen met sialendoscopie lijkt de sialendoscopische diagnostiek en, indien mogelijk, de sialendoscopische behandeling van obstructieve speekselklieraandoeningen veelbelovend. Verder onderzoek zal vooral duidelijkheid moeten verschaffen over de juiste indicaties en de langetermijnresultaten. De vragen die moeten worden beantwoord zijn onder andere: (a) bij welke patiënten heeft diagnostische sialendoscopie meerwaarde?; (b) wanneer moet worden gekozen voor interventiesialendoscopie en wanneer voor chirurgische behandeling?; (c) bij welke patiënten kunnen beide technieken het best gecombineerd worden toegepast?

De prevalentie van obstructieve speekselklieraandoeningen is laag en sialendoscopie kent een steile leercurve.5 Het ligt daarom voor de hand dat sialendoscopie voorlopig uitsluitend zal plaatsvinden in specialistische centra waar het patiëntenaanbod voldoende groot is. De expertise en ervaring van de scopisten in deze centra zullen daardoor toenemen.

Waar in Nederland?

Sialendoscopieën worden nu verricht door kaakchirurgen werkzaam op de afdeling Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van het Medisch Centrum Leeuwarden (www.speekselkliercentrum.nl), van het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, van de Isala Klinieken te Zwolle, van het Universitair Medisch Centrum Groningen, van het Leids Universitair Medisch Centrum, van het VU medisch centrum en het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam, en door kno-artsen van het Speekselkliercentrum Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam.