Seksverslaving in de huisartsenpraktijk

The term ‘sex addiction’ refers to patterns of sexual behaviour that are considered problematic and uncontrollable, with negative consequences for self, relationships or general functioning. Sex addiction is not a recognised DSM diagnosis. This article discusses definition issues, and offers guidance on diagnosis and options for both primary care based treatment and referral to specialised care. The role of comorbidity is addressed too, and we advocate treatments that involve a patient’s possible partner. Above all, the main message is that sex-addiction is seldom a stand-alone disorder and should therefore not be diagnosed and treated as such.

De term ‘seksverslaving’ is geen diagnose, maar verwijst naar een probleemgebied van seksuele patronen die als onbeheersbaar ervaren worden en die negatieve consequenties hebben. Dat seks als verslavingsprobleem of -ziekte gezien wordt is relatief nieuw. 30 jaar geleden lieten aids, seksueel misbruik en de naweeën van de seksuele revolutie een nieuwe noodzaak van seksuele zelfbeheersing zien.1 Sinds 2000 speelt het internet een faciliterende rol: oneindige hoeveelheden porno en mogelijkheden voor seksueel contact zijn voortdurend binnen handbereik.

Met deze bijdrage willen we met name de huisarts inzicht bieden in de aard en de complexiteit van seksverslaving, en handreikingen doen voor zelf behandelen of doorverwijzen.2 Seksverslaving wordt hier gebruikt als paraplubegrip waaronder ook termen vallen als ‘overmatig seksueel verlangen’, ‘hyperseksualiteit’ en ‘compulsieve seksualiteit’.

Voorbeelden uit de praktijk

Om een beeld te schetsen van de diversiteit in casuïstiek over seksverslaving presenteren we hier 4 voorbeelden uit de huisartsenpraktijk.

De huisarts ontvangt een alleenstaande man van 28 jaar die klaagt over een pornoverslaving. Na een ongeval en een lange revalidatieperiode waarin hij niet kon werken, is de man eenzaam en depressief geworden. Nu vult hij uren per dag met het kijken naar porno en met masturberen. Hiermee stoppen lukt hem niet en zijn stemming wordt steeds slechter. Hij denkt zelf aan opname in een verslavingskliniek.

Een vrouw vertelt de huisarts dat haar man is aangehouden door de politie voor het bezit van kinderporno. Haar man wil nergens over praten, hij wil geen hulp en bagatelliseert de situatie. De vrouw is in paniek: ze vreest een scheiding en is bang dat haar man de kinderen seksueel iets aan zal doen.

Een echtpaar heeft al jaren relatieproblemen. Hij drinkt overmatig en zij bezoekt vaak de huisarts met spanningsklachten. Mevrouw vertelt op het spreekuur dat haar man seks met haar al lang vermijdt. Ze weet dat hij porno kijkt en vermoedt dat hij een vriendin heeft. Ze controleert hem veelvuldig. Ze vraagt de huisarts of er sprake kan zijn van een seksverslaving.

Ouders maken zich zorgen over hun 20-jarige dochter, die in haar medische voorgeschiedenis een borderline-persoonlijkheidsstoornis, eetproblemen en automutilerend gedrag heeft. De dochter verblijft in een instelling voor begeleid wonen. Ze is ‘seksueel ontremd’ en heeft regelmatig een soa. Haar ouders zien de noodzaak van een behandeling van seksverslaving.

Seksverslaving als probleem voor de huisarts

In elk van de praktijkvoorbeelden spelen seksuele beheersingsproblemen, maar wordt ook zichtbaar dat deze niet op zichzelf staan. Er is sprake van vermenging met relationele of sociale problemen, van een omgeving die lijdt onder het gedrag van de al dan niet vermeende seksverslaafde en die hulp zoekt, en van psychische comorbiditeit of andere verslavingen. Partners kunnen dwangmatig controlerend of zorgend gedrag gaan vertonen. Soms erkent de ‘verslaafde’ zelf de klacht, maar ontkenning en bagatellisering ervan komen vaker voor.3

Onderzoek naar de achtergronden van seksverslaafden laat zien dat verwaarlozing, negatieve seksuele ervaringen, een emotioneel arme opvoeding, eenzaamheid, lage zelfwaardering, en problemen met intiem hechten en verbinden in relaties en vriendschappen vaak voorkomen.4 Er lijken geen specifieke persoons- of ontwikkelingsfactoren te zijn die beslissend zijn voor het ontstaan van seksverslaving. Het is eerder zo dat allerlei negatieve factoren, bijvoorbeeld rond hechting, opvoeding, levensgebeurtenissen (‘life events’) en genen, kunnen bijdragen aan een grotere gevoeligheid voor destructieve gedragspatronen.1,4

In algemene zin is seksverslaving die zich in de hulpverlening openbaart vaak al vele jaren aanwezig, en heeft de verslaving zich langdurig en in eenzaamheid ontwikkeld en tot veel vermijdingsgedrag geleid. Leugens, de opbouw van een dubbelleven en de neiging het verslavingsgedrag in sociale contacten te verzwijgen dragen bij aan die vermijding. Oorzaken en gevolgen zijn diagnostisch vaak niet meer van elkaar te onderscheiden. Bijvoorbeeld: emotionele en seksuele verwijdering na een moeizame zwangerschap leiden tot vereenzaming bij de partner, die zijn heil zoekt in het kijken van porno. Het kijken naar porno en het zwijgen daarover vergroten de afstand tussen de partners. Als het heimelijke gedrag uitkomt wordt de verwijdering in de relatie aan de pornoverslaving geweten. Het is de vraag of ‘seksverslaving’ in deze situaties de beste samenvatting van de problemen is of dat ze de passendste ingang voor behandeling is.

Diagnostiek en epidemiologie

De diagnostiek en epidemiologie van seksverslaving lijden onder het feit dat er geen wetenschappelijke of klinische consensus bestaat over de aard, etiologie, definitie en classificatie van seksverslaving. Het is feitelijk onmogelijk om vast te stellen of een patiënt wel of niet seksverslaafd is. Er bestaat geen anamnestisch instrument dat dit onderscheid kan maken, screeningsvragenlijsten geven slechts indicaties en ‘seksverslaving’ is niet opgenomen als psychiatrische aandoening in de DSM-5.

Het is niet mogelijk gebleken om in de DSM-5 gedragscriteria op te stellen die differentiëren tussen het wel of niet seksverslaafd zijn, of die afbakenen tussen seksverslaving en comorbiditeit.5 Lijden onder een obsessief parafiel verlangen kan wél als stoornis gediagnosticeerd worden, maar dit geldt niet voor lijden onder een obsessief niet-parafiel verlangen, terwijl het gedrag en de lijdensdruk identiek kunnen zijn. Beeldvormende technieken als functionele MRI kunnen onderscheid maken tussen mensen met een geringe of een hoge seksuele interesse, maar niet tussen mensen die wel of niet seksverslaafd zijn.6 Seksuele interesse, een hoge seksuele behoefte of frequent seksueel gedrag vormen op zich geen basis voor een seksverslaving.

Het ontbreken van eenduidige definities betekent dat onderzoek naar de prevalentie van seksverslaving problematisch is. Bevolkingsonderzoek is schaars. Nederlandse studies schatten de prevalentie van seksverslaving bij mannen op maximaal 2,3% en bij vrouwen op maximaal 0,2%.7,8 Deze gegevens zijn gebaseerd op enkele vragen met antwoorden als ‘ik geef vaker toe aan mijn seksuele verlangens dan ik zou willen’, en op vragen die enkel en alleen gericht zijn op de eigen beleving en niet op die van de partner. Bij gebrek aan een gemeenschappelijke definitie is het ook buitengewoon moeilijk om onderzoeksresultaten te duiden of met elkaar te vergelijken, en om de effecten van verschillende behandelvormen in kaart te brengen.

In de klinische praktijk lopen de vorm en de aard van het seksuele gedrag, de negatieve effecten op de persoon en diens omgeving, de lijdensdruk en de motivatie voor behandeling enorm uiteen. Zo kan ogenschijnlijk ‘licht’ verslavingsgedrag (eenmaal porno kijken per 2 weken) lastig te behandelen zijn door de vermenging met relatieproblemen of met comorbiditeit bij de persoon zelf of bij diens partner.3

Praktische handreikingen

Wat zijn praktische handreikingen voor de huisarts die incidenteel met seksverslaafde patiënten geconfronteerd wordt? Om te beginnen is het van groot belang om een vermoeden van seksueel ontremd gedrag serieus te nemen en door te vragen. Veel patiënten die in de tweede lijn belanden hebben bij hulpverleners in de eerste lijn geprobeerd hun problemen bespreekbaar te maken, maar dit lukte niet doordat de behandelaar zich ongemakkelijk voelde of doordat deze de problemen bagatelliseerde.

Patiënten laten zich niet direct uit over hun schaamtevolste gedrag. Zij vertellen bijvoorbeeld wel uit zichzelf dat ze te vaak naar hun zin masturberen, maar niet dat ze daarbij naar kinderporno kijken. Zonder doorvragen mist de behandelaar mogelijke onderliggende problemen. Doorvragen naar concreet gedrag, fantasieën, nadelige effecten en naar zorgen rond de seksualiteit geeft informatie en is normaliserend; het werkt dedramatiserend en is vaak de eerste stap op weg naar een oplossing. Het open bespreken van de problemen is ook belangrijk, omdat zwijgen, liegen en schaamte nagenoeg altijd veel meer negatieve impact hebben dan het seksuele gedrag zelf.9 Dat geldt voor de persoon in kwestie, maar zeker ook voor diens eventuele partner.

Verkennend vragen naar patronen (duur, verheviging, relatie met stress, gebeurtenissen in de relatie en life-events) kan patiënten helpen bij het herkennen van een mogelijk verband tussen de problemen en het gevoel ongelukkig te zijn of stress – in de praktijk ontstaat het gedrag vrijwel altijd en neemt dit in ernst toe bij emotioneel belastende omstandigheden.

Bij de diagnostiek van seksverslaving moet aandacht besteed worden aan aandoeningen die de belastbaarheid aantasten, zoals stemmings- en angststoornissen, ADHD en ADD, rouw en andere verslavingen. Seksverslaving kan ook gerelateerd zijn aan middelengebruik, met name bij gebruik van methamfetamine of cocaïne, of aan het gebruik van dopamineagonisten bij de ziekte van Parkinson.10

Behandelen of doorverwijzen?

Wat kan de huisarts zelf doen? Een patiënt met seksverslaving komt vaak in een crisissfeer bij de hulpverlener – er zijn geheimen ontdekt en mensen in de omgeving zijn geschrokken. De patiënt informeert zich op internet, waar een beeld van seksverslaving als ‘progressieve verslavingsziekte’ die ‘wel bedwongen maar nooit weggenomen kan worden’ overheerst. Een nuchter gesprek met de patiënt is dan nuttig. Benoem bijvoorbeeld dat seksverslaving geen officiële stoornis of ziekte is, dat ze in veel soorten en maten voorkomt, dat behandeling ervan goed mogelijk is, en dat de verslaving meestal niet op zichzelf staat maar vaak een ineffectieve vorm is om met negatieve emoties zoals somberheid, verveling en verdriet om te gaan.

Wanneer de huisarts de indruk heeft dat negatieve life-events, processen in de relatie of de werksfeer een oorzakelijke invloed hebben, is het goed dat hij of zij daar aandacht aan besteedt of gericht doorverwijst naar psychologische hulpverlening op die gebieden. Patiënten met stemmingsstoornissen die goed behandeld kunnen worden met medicatie, blijken vaak op korte termijn minder seksuele drang te ervaren, waardoor gedragsbeheersing veel makkelijker is. Omdat de seksverslaving functioneel is in het onderdrukken van innerlijke onrust door bijvoorbeeld een depressieve stemming, stress of angst, is de diagnostiek vaak lastig; de depressieve stemming of de angst voldoet niet aan alle criteria voor een depressie of een angststoornis, terwijl deze klacht wel vaak al lang aanwezig maar niet eerder herkend en behandeld is.3,10

Doorverwijzing naar gespecialiseerde zorg kan op meerdere manieren. Er zijn organisaties die zelfhulp aanbieden op basis van de 12-stappenbenadering, die specifiek gericht is op verslaving, van de Anonieme Alcoholisten ( www.aa.org). Die hulp is laagdrempelig, goedkoop en biedt het voordeel van intensief lotgenotencontact, maar kent geen goede diagnostiek en is daarom niet onze eerste keus. Verslavingszorg komt naar onze mening vooral in aanmerking wanneer er ook sprake is van verslavingen aan middelen of alcohol. Als psychische of psychosociale problemen overheersen, is verwijzing naar de ggz, of een gecombineerde verwijzing naar verslavingszorg en ggz, de beste optie.

Bij al deze opties verdient het aanbeveling dat de eventuele partner bij de behandeling betrokken wordt.9 Ten slotte is er specifieke seksuologische zorg voor patiënten met seksverslaving ontwikkeld, met aandacht voor relatie, seksualiteit en comorbiditeit, een combinatie die in de reguliere ggz- en verslavingszorg veelal ontbreekt of pas in een laat stadium wordt ingezet. Een voorbeeld hiervan is de behandeling van seksverslaving op basis van de eigenwaarde van de patiënt en zelfzorg ( www.vatvanzelfwaardering.nl).

Conclusie

Seksverslaving bestaat als klinisch probleem en heeft lijden en hulpvragen tot gevolg, maar blijkt wetenschappelijk lastig te definiëren of te classificeren. Er zijn geen specifieke factoren die gerelateerd zijn aan het ontstaan van seksverslaving en er zijn geen valide diagnostische instrumenten. Meestal spelen problemen van psychische, verslavende, relationele of psychosociale aard een rol, als oorzaak, gevolg of beide. We adviseren om een seksverslaving niet geïsoleerd, individueel en als verslavingsprobleem te behandelen, maar oog te hebben voor de context van relatie en comorbiditeit.

Seksverslaving is historisch gezien nog een jong fenomeen. Gedegen onderzoek naar de effectiviteit van de behandeling van seksverslaving is niet beschikbaar, en er bestaan geen eenduidig erkende richtlijnen of een werkmethode die in de praktijk de beste is gebleken. Ook is de prognose van patiënten met behandelde of onbehandelde seksverslaving niet bekend.

Het is van groot belang dat de huisarts een actieve, nieuwsgierige en niet-veroordelende houding aanneemt als hij geconfronteerd wordt met een patiënt met seksverslaving. De huisarts moet het gunstige effect van het op een gewone, open manier bespreken van de situatie niet onderschatten. Daarnaast moet hij bij een eigen behandelplan of doorverwijzing goed letten op de onderliggende individuele en relationele problemen: seksverslaving is immers meestal het symptoom, niet het eigenlijke probleem.