Secundaire preventie na myocardinfarct kan beter

Inleiding

Medicamenteuze therapie na een myocardinfarct kan het risico op een nieuw infarct aanzienlijk verkleinen, mits de juiste medicatie wordt voorgeschreven en de patiënt deze medicatie levenslang gebruikt.1,2

De Europese richtlijn voor behandeling van patiënten met een acuut myocardinfarct adviseert voor de secundaire preventie het levenslange gebruik van statines, acetylsalicylzuur, ACE-remmers en bètablokkers, met het tijdelijk gebruik van clopidogrel.3 Ook in de NHG-standaard ‘Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct’ en de gelijknamige Landelijke transmurale afspraak (LTA) hebben deze medicijnen een belangrijke plaats (tabel 1).4,5 Uit nationaal en internationaal onderzoek blijkt dat deze medicijnen steeds vaker worden voorgeschreven na een myocardinfarct, maar dat het percentage patiënten dat conform de richtlijn behandeld wordt op de lange termijn laag is (41-62%).6-12

Of medicatie na een myocardinfarct op de lange termijn conform de huidige richtlijnen wordt gebruikt, is nog niet eerder onderzocht in een goed gedocumenteerd Nederlands cohort. Het hoofddoel van deze studie was te bepalen welk percentage van de myocardinfarctpatiënten de medicatie op lange termijn conform actuele richtlijnen gebruikt. Het nevendoel was het bepalen van de verschillen tussen patiënten die wel of niet conform de richtlijn behandeld waren.

Patiënten en methode

Voor deze studie werden de gegevens gebruikt van patiënten met een myocardinfarct die participeerden in de prospectief gerandomiseerde klinische trial ‘Thrombus aspiration during percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction study’ (TAPAS, geregistreerd onder nummer ISRCTN 16716833).13-15 Alle 1100 patiënten die zich in de periode januari 2005-december 2006 presenteerden met een myocardinfarct met ST-elevatie in het Universitair Medisch Centrum Groningen (PCI-centrum) kwamen in aanmerking voor deelname aan de TAPAS-trial. De inclusiecriteria waren presentatie met typische pijn op de borst die korter dan 12 h bestond met ST-segmentelevatie op het ecg. Exclusiecriteria waren de aanwezigheid van een ziekte met een levensverwachting < 6 maanden, vooraf behandeling met trombolyse of de afwezigheid van informed consent.

Bij alle patiënten werd een percutane coronaire interventie (PCI) verricht. In het kader van de TAPAS-trial werden patiënten gerandomiseerd naar PCI middels trombusaspiratie gevolgd door stentplaatsing of conventionele PCI middels ballondilatatie gevolgd door stentplaatsing. De standaard-onderhoudsbehandeling na de interventie bestond uit statines, acetylsalicylzuur, clopidogrel, ACE-remmers of angiotensine II-receptorantagonisten en bètablokkers, conform de huidige Europese richtlijnen (European Society of Cardiology, ESC).3,16 Deze thuismedicatie werd voorgeschreven in het ziekenhuis van ontslag (het PCI-centrum of, in het geval van overplaatsing, een perifeer ziekenhuis).

Bij langetermijnfollow-up in februari 2009 werden met schriftelijke vragenlijsten gegevens over het medicatiegebruik verkregen. Als de patiënt de vragenlijst niet terugstuurde (non-respons), werden telefonische interviews afgenomen en anders werd contact gelegd met de huisarts. De ontslagmedicatie werd verkregen uit de ontslagbrief. Van een subgroep was bekend welke medicatie 1 jaar na de ingreep gebruikt werd, uit de 1-jaarsfollow-upstudie van de TAPAS-trial.15

De primaire uitkomstmaat was het percentage patiënten dat bij langetermijnfollow-up de medicatie volgens de ESC-richtlijnen gebruikte (zie tabel 1). Secundaire uitkomstmaten waren de verschillen in (a) kenmerken tussen patiënten met ‘richtlijnconforme’ en niet-richtlijnconforme medicatie bij langetermijnfollow-up; (b) cardiale mortaliteit en/of nieuwe myocardinfarcten tussen patiënten met 0, 1 of ≥ 2 ontbrekende medicijnen in de ontslagmedicatie; (c) medicatiegebruik tussen ontslag en langetermijnfollow-up en (d) medicatiegebruik tussen 1-jaars- en langetermijnfollow-up. Dit laatste verschil werd alleen in de subgroep gemeten.

Statistiek Categorische variabelen werden uitgedrukt als frequenties met percentages en werden vergeleken middels de χ²-toets. Continue variabelen werden uitgedrukt als gemiddelden met standaarddeviaties en werden vergeleken met de t-toets. De mcnemar-toets werd gebruikt voor de vergelijking van het medicatiegebruik op verschillende momenten. Klinische uitkomsten werden weergegeven in kaplan-meiercurven en verschillen werden berekend met de logrank-toets. Bevindingen met een p-waarde ≤ 0,05 werden beschouwd als statistisch significant. Analyses werden uitgevoerd met ‘Statistical Package for the Social Sciences’ versie 16.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, VS).

Resultaten

In de periode januari 2005-december 2006 werden 1071 van de 1100 (97,4%) patiënten met een myocardinfarct geïncludeerd in de TAPAS-trial. Bij langetermijnfollow-up waren medicatiegegevens beschikbaar van 922 van de 1071 geïncludeerde patiënten (86,1%)(figuur 1). De gemiddelde leeftijd bij inclusie was 62 jaar (SD: 12), 71,3% was man en de gemiddelde duur tot de langetermijnfollow-up bedroeg 36 maanden (SD: 7).

Bij langetermijnfollow-up gebruikten 469 van de 922 patiënten (50,9%) medicatie conform de ESC-richtlijn (tabel 2). Van de 922 patiënten gebruikte 87,2% statines, 95,3% antithrombotica (acetylsalicylzuur, clopidogrel en/of een cumarinederivaat), 71,1% ACE-remmers of angiotensine II-receptorantagonisten en 78,5% bètablokkers; 45,0-62,4% van deze groep werd behandeld conform de LTA en de NHG-standaard ‘Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct’. Het exacte percentage was onbekend omdat patiëntgegevens over hartfalen of linkerventrikelfunctie ontbraken.

De groep die op de lange termijn conform de richtlijn werd behandeld, had significant vaker richtlijnconforme ontslagmedicatie en een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel en was vaker ontslagen vanuit het PCI-centrum dan de patiënten die niet conform de richtlijn werden behandeld (tabel 3).

Van 898 van de 1071 patiënten (83,9%) was de ontslagmedicatie bekend. Bij 11,4% (62/543) van de patiënten met ontslagmedicatie conform de richtlijn was cardiale sterfte of een nieuw myocardinfarct opgetreden; dit percentage was 8,3 (25/300) als 1 middel ontbrak en 20,0 (11/55) als 2 of meer middelen ontbraken aan de ontslagmedicatie. Dit laatste percentage verschilde significant van de groep behandeld conform de richtlijn (p = 0,033).

Er was een significante afname in het percentage patiënten dat conform de richtlijn behandeld werd tussen ontslag en het moment van langetermijnfollow-up (61,2 versus 53,7%; p < 0,001; figuur 2). Het gebruik van statines, antithrombotica en bètablokkers was significant afgenomen; het gebruik van remmers van het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) daarentegen was toegenomen. In de subgroep van 274 patiënten waren er echter geen significante verschillen in het medicijngebruik tussen de 1-jaarsfollow-up en de langetermijnfollow-up.

Beschouwing

In een goed gedocumenteerd, representatief Nederlands cohort gebruikte ruim de helft van de 922 patiënten met een myocardinfarct gemiddeld 3 jaar na het infarct nog medicatie conform de actuele Europese richtlijnen. Het gebruik van ACE-remmers of angiotensine II-receptorantagonisten was het laagst. De patiënten die conform de richtlijn behandeld werden, hadden bij ontslag al veel vaker de juiste medicatie dan de groep die niet conform de richtlijn werd behandeld.

In soortgelijk onderzoek in andere landen waren de percentages patiënten die conform de richtlijn werden behandeld vergelijkbaar met dit Nederlandse cohort.8-10 Volgens een retrospectief onderzoek van 11.671 patiënten met een myocardinfarct in Frankrijk gebruikte 62% van de patiënten 6 maanden na ontslag nog steeds de aanbevolen medicatie.8 De ESC heeft met de ‘EUROASPIRE’-overzichten laten zien dat in Europa niet alle patiënten met coronaire aandoeningen de aanbevolen medicatie gebruiken.9,10 Het viel op dat het percentage patiënten dat ACE-remmers of angiotensine II-receptorantagonisten gebruikte in Nederland 20% lager was dan het Europese gemiddelde. Ook een eerder in dit tijdschrift gepubliceerde studie liet zien dat de ontslagmedicatie vaak niet voldoet aan de richtlijn en dat ACE-remmers in Nederland minder vaak worden voorgeschreven.11

Als de medicatie niet conform de richtlijn is, heeft dat waarschijnlijk gevolgen. Wij vonden dat cardiale sterfte en nieuwe myocardinfarcten vaker voorkwamen als 2 of meer aanbevolen geneesmiddelen aan de ontslagmedicatie ontbraken, terwijl juist de richtlijnconforme groep een ongunstiger risicoprofiel had (zie tabel 3). Onze studieopzet maakte het niet mogelijk te concluderen dat deze verhoogde cardiale mortaliteit en morbiditeit te wijten was aan de onderbehandeling. Uit de literatuur is bekend dat medicatie conform de richtlijn voor secundaire preventie na een myocardinfarct gepaard gaat met betere klinische uitkomsten.1,2

Verklaringen voor het afwijken van de richtlijn

Als 1 van de 4 aanbevolen groepen geneesmiddelen ontbreekt is de medicatie al niet meer conform de richtlijn. Dit was het geval bij veel patiënten in het onderzochte cohort (35,0%; zie tabel 2). Het percentage richtlijnconforme patiënten moet in deze context gezien worden. Daarnaast is richtlijnconform voorschrijven niet altijd haalbaar. Hoewel men de medicatie in geval van comorbiditeit, contra-indicaties of bijwerkingen kan aanpassen zonder van de richtlijn af te wijken, zijn er individuele gevallen denkbaar waarin afwijking van de richtlijnen toch goed te rechtvaardigen is.3

Ontslagmedicatie De ontslagmedicatie die de cardioloog voorschrijft is mogelijk sterk bepalend voor het richtlijnconform medicatiegebruik op de lange termijn. Zoals gezegd, had de richtlijnconforme patiëntengroep in onze studie vaker richtlijnconforme ontslagmedicatie gehad en was er geen afname in het richtlijnconform medicatiegebruik tussen 1 jaar en gemiddeld 3 jaar na ontslag. Deze resultaten sluiten aan bij de conclusie van anderen dat de in het ziekenhuis voorgeschreven medicatie in de eerste fase na het myocardinfarct vaak bepalend is voor het voorschrijfgedrag van de huisarts op de lange termijn, ongeacht of deze medicatie wel of niet conform de richtlijn is.12 Omdat het aantal richtlijnconform behandelde patiënten in onze studie na de cardiologische controlefase niet afnam, lijkt het spreekuur van de huisarts een geschikte plek om te zorgen dat de medicatie blijft voldoen aan de richtlijn. Bovendien zouden huisartsen de medicatie ook kunnen optimaliseren.

Patiënten die werden ontslagen vanuit het PCI-centrum hadden vaker richtlijnconforme medicatie op lange termijn. Het is daarom belangrijk dat de patiënt voorafgaand aan overplaatsing begint met de juiste medicatie en dat de cardioloog extra aandacht schenkt aan de ontslagmedicatie bij het definitieve ontslag uit de controle.

RAAS-remmers Waarom is juist het gebruik van RAAS-remmers in onze en andere studies het laagst van alle aanbevolen groepen middelen? Ten eerste is van deze medicijnen bekend dat zij veel bijwerkingen kunnen geven.17 Ten tweede is de wetenschappelijke onderbouwing voor het voorschrijven van deze medicijnen aan normotensieve patiënten met een niet-afwijkende linkerventrikelfunctie pas de laatste jaren sterker geworden en is het risicoreducerend effect hiervan bescheiden.18,19

Internationale richtlijnen bevelen nu stelliger aan om ACE-remmers ook bij deze patiëntengroep te overwegen.3 De gevonden toename van het gebruik van RAAS-remmers tussen ontslag en follow-up in ons cohort kan hier wellicht aan worden toegeschreven. Het NHG beveelt het levenslang gebruik van ACE-remmers (nog) niet aan voor alle patiëntenmyocardinfarct; het wijkt daarin af van de aanbevelingen van de ESC (zie tabel 1).3,4 Dit kan komen door een verschil in beschikbaar wetenschappelijk bewijs ten tijde van het opstellen van de NHG-standaard in 2005 en de ESC-richtlijn in 2008.

Therapietrouw Of de patiënt medicatie gebruikt conform de richtlijn hangt niet alleen af van het voorschrijfgedrag van de arts, maar ook van de therapietrouw van de patiënt. Van hoge leeftijd, mannelijk geslacht, bijwerkingen en comorbiditeit is bekend dat zij, naast andere factoren, de therapietrouw negatief beïnvloeden.2 In onze studie waren er echter geen significante verschillen in de variabelen ‘leeftijd’ en ‘geslacht’ tussen de richtlijnconforme groep en de groep die van de richtlijn afweek.

RAAS-remmers en bètablokkers werden op het moment van de langetermijnfollow-up het minst gebruikt. Dat hangt mogelijk samen met een uitgebreider bijwerkingenprofiel van deze medicijnen,17 of met een lage bloeddruk of trage hartslag bij patiënten die deze middelen niet gebruikten. De variabele ‘comorbiditeit’ onderzochten wij niet, maar in andere studies bleek deze een belangrijke factor te zijn.2,8

Het volgen van de richtlijn verbeteren

Het voorschrijfgedrag van de arts is mogelijk te verbeteren door bijvoorbeeld strikte protocollen, digitale adviessystemen voor de medicatie, de toepassing van een landelijk elektronisch medicatiedossier, transmurale afstemming van richtlijnen en intensivering van het transmuraal contact door gezamenlijke consulten of multidisciplinaire refereeravonden.20,21

De therapietrouw van de patiënt is mogelijk te verbeteren door de inzet van verpleegkundig specialisten, educatieprogramma’s of farmaceutische aanpassingen in de medicatie, zoals combinatiepreparaten die 2 of meer van de aanbevolen medicijnen bevatten.22,23

Sterktes en beperkingen van dit onderzoek

Wij maakten gebruik van gegevens uit een goed gedocumenteerde trial, waarbij nauwelijks patiënten geëxcludeerd werden. Dit maakt onze resultaten goed generaliseerbaar. Bij de interpretatie van onze resultaten moet men echter een aantal beperkingen van de studie in het oog houden. Ten eerste moet men rekening houden met sociaal wenselijke antwoorden van de respondenten, hoewel de wijze van bepaling van het medicatiegebruik als betrouwbaar kan worden gezien.24

Ten tweede werd niet beoordeeld in hoeverre de aanbevolen streefdoseringen werden gehaald. Ook eventuele onderbrekingen van het medicatiegebruik gedurende de follow-upperiode werden niet meegenomen. Dit gaf een overschatting van de mate waarin de medicatie daadwerkelijk conform de richtlijn is gebruikt. Verder onderzochten wij niet voor individuele patiënten de redenen om van de richtlijn af te wijken (comorbiditeit, bijwerkingen, contra-indicaties, falende therapietrouw of voorschrijfgedrag niet conform de richtlijn).

Conclusie

Ongeveer de helft van de patiënten die een myocardinfarct had gehad, gebruikte langdurig medicatie voor de secundaire preventie, conform actuele richtlijnen. Patiënten die op de lange termijn nog medicatie gebruikten conform de richtlijn, hadden bij ontslag uit het ziekenhuis naar verhouding vaker de juiste medicatie ontvangen. Als de cardioloog de medicatie voorschreef conform de richtlijn, dan zette de huisarts de medicatie meestal ook voort. Daarom verdient het voorschrijven door de cardioloog van ontslagmedicatie conform de richtlijn extra aandacht; de huisarts kan het initiatief nemen in het optimaliseren van de medicatie.

Leerpunten

• Medicatie voor de secundaire preventie van een myocardinfarct geeft een sterke reductie van het risico op een nieuw infarct.

• Volgens de Europese richtlijn dient deze medicatie levenslang gebruikt te worden.

• In Nederland gebruikt ongeveer de helft van de patiënten na een myocoardinfarct deze medicatie langdurig conform de richtlijnen.

• Patiënten die op lange termijn nog medicatie conform de richtlijn gebruiken, hebben bij ontslag uit het ziekenhuis vaker de juiste medicatie ontvangen.

• Als de cardioloog de medicatie voorschrijft conform de richtlijn, dan zorgt ook de huisarts meestal dat de medicatie conform de richtlijn wordt voortgezet.