Secundaire bacteriële pneumonie bij covid-19

Hoewel bij opgenomen patiënten met extra zuurstofbehoefte voortvarend wordt gestart met immunosuppressieve behandeling, verslechtert een deel van de patiënten toch. Dan wordt logischerwijs vaak een secundaire bacteriële pneumonie overwogen. Maar hoe frequent komt dit voor, en waar moet de drempel liggen om een empirische antibioticabehandeling te starten?

De oorzaak van een klinische verslechtering is zelden meteen duidelijk. In de differentiaaldiagnose staat als eerste ‘toename van de longinflammatie ten gevolge van covid-19 zelf’, daarna volgen ‘longembolieën’, ‘bacteriële superinfectie’ en ‘cardiale oorzaken’. Op de IC moet tevens rekening worden gehouden met covid-19-geassocieerde pulmonale aspergillose (CAPA).1 Uit observationele studies is gebleken dat de kans relatief klein is dat er bij opname simultaan een bacteriële pneumonie speelt: ca. 1-3%.2,3 De gevonden verwekkers zijn dan voornamelijk pneumokokken of H. influenzae. Uit onderzoeken naar community-acquired pneumonie en ziekenhuisopname weten we dat er lang niet altijd een verwekker wordt gevonden. De gevonden getallen zijn daardoor mogelijk een onderschatting.

Over de epidemiologie van secundaire pneumonie als complicatie tijdens ziekenhuisopname is minder bekend. IC-opname en noodzaak tot beademing beïnvloeden waarschijnlijk de incidentie. In een systematisch review werd ‘overall’ een percentage van 6-8% gevonden.4 In de IC-populatie is vaker een hogere frequentie gemeld (10-20%). Waarschijnlijk spelen meerdere factoren daarbij een rol. Zo worden er makkelijker sputumkweken verkregen, en worden andere verwekkers, zoals Serratia en Stenotrophomonas, vaker als oorzaak aangeduid.

Procalcitonine en CRP lijken tot nog toe niet heel onderscheidend tussen secundaire bacteriële infectie en andere oorzaken. Dit komt doordat procalcitonine met name ook geassocieerd is met de ernst van de longinflammatie door covid-19,5,6 en doordat de CRP-productie onder toediening van tocilizumab gedurende 1-2 weken geen betrouwbare marker is.

Toename valt te verwachten

In vergelijking met het eerste halfjaar van de pandemie is de immunosuppressieve behandeling intensiever geworden. Daardoor kunnen we een toename verwachten in de incidentie van bacteriële pneumonie, andere bacteriële infecties en schimmelinfecties. Vanwege maskering van symptomen zijn er bovendien zorgen over het missen van de diagnose ‘secundaire bacteriële infectie’ en over het niet tijdig geven van de juiste behandeling.

In bijvoorbeeld de publicatie van de REMAP-CAP-studie wordt geen hoger aantal infecties bij patiënten behandeld met tocilizumab gerapporteerd.7 Toch melden sommige collega’s dat zij de laatste tijd een toename van purulente longinfecties zien. De vraag is dus of de gegevens uit de studies overeenkomen met de actuele praktijk.

Een andere praktijkobservatie is dat soms azitromycine wordt gebruikt op grond van dat profylaxe met dit middel COPD-exacerbaties kan voorkomen.8 Het verschil met actieve covid-19-infectie lijkt echter wel heel groot, en niet-typische pneumonieverwekkers werden slechts incidenteel aangetroffen.

Restrictief beleid

De Stichting Werkgroep Antibioticabeleid adviseert een restrictief beleid in haar richtlijn van juni 2020.9 Toen al bleek dat bacteriële pneumonie optrad bij < 6-8% van de patiënten, maar dat 70-80% van de patiënten gedurende de opname behandeld werd met antibiotica. Deze grote discrepantie tussen diagnose en antibioticagebruik kan niet worden verklaard door het optreden van andere infecties.

Samenvattend is de incidentie van secundaire bacteriële pneumonie tijdens opname niet verwaarloosbaar klein, en is starten met antibiotica bij een reële klinische verdenking hierop geïndiceerd. Maar kern van het advies blijft tevens: zoek naar andere oorzaken door bijvoorbeeld nieuwe radiologische beeldvorming, zorg voor het afnemen van sputum en bloedkweken, en stop antibiotica bij patiënten bij wie uiteindelijk weinig aanwijzingen zijn voor een bacteriële superinfectie.