Schildklierverkleining door radioactief jodium bij patiënten met een grote struma

Leeuwarden, oktober 1991,

De collegae Huysmans en Hermus vragen in hun klinische les terecht aandacht voor de schildklierverkleinende behandeling met jodium-131 bij patiënten met een euthyreotische struma (1991;1425-8). Wij hebben sinds enkele jaren ervaring met deze behandelingswijze en wij willen graag de conclusie van de auteurs onderschrijven dat er meestal sprake is van een functioneel bevredigend resultaat.

Tevens willen wij ons twee aanvullingen veroorloven. De auteurs vermelden dosimetrische gegevens die zijn gebaseerd op een toegediende dosis van 3,7 MBq jodium-131 per gram schildklierweefsel, leidend tot een geabsorbeerde stralingsdosis van 60 Gy. Deze gegevens suggereren een nauwkeurigheid die feitelijk niet aanwezig is. De gegevens die bepalend zijn voor de geabsorbeerde dosis worden immers in de praktijk niet exact gemeten, maar worden vastgesteld aan de hand van schattingen en veronderstellingen.1 Van wezenlijk belang is bovendien dat geen informatie beschikbaar is over de massa van de functionerende component van het parenchym bij een multinodulaire struma. Deze massa bepaalt in belangrijke mate de geabsorbeerde stralingsdosis. Vanuit dit gezichtspunt moet de door Huysmans en Hermus vermelde geabsorbeerde stralingsdosis dan ook gezien worden als een ruwe schatting van de gemiddelde stralingsdosis in de schildklier en niet als de lokaal geabsorbeerde dosis. Er bestaan dus vooral bij een multinodulaire struma tal van onzekerheden betreffende de dosimetrie, hetgeen ook tot uiting komt in de uiteenlopende doseringen die diverse auteurs toepassen; die doseringen zijn tot nu toe noodzakelijkerwijs op empirie gebaseerd. Zo geven Kay en medewerkers bij een euthyreotische multinodulaire struma een dosis die een factor 2 tot 4 hoger is dan de door Huysmans en Hermus nagestreefde dosis.2 Beierwaltes daarentegen adviseert bij een toxische multinodulaire struma een dosis die grosso modo een factor 2 lager is dan die van Huysmans en Hermus.3 Helaas ontbreekt tot nu toe een experimenteel gefundeerde doseringsstrategie die gebaseerd is op exacte gegevens over de geabsorbeerde dosis en de klinische effecten daarvan. Nader onderzoek in deze richting lijkt gewenst om een optimale relatie te bereiken tussen enerzijds het beoogde effect en anderzijds de ongewenste neveneffecten, zoals onnodige stralingsbelasting van de patiënt alsmede verlenging van de wettelijk geregelde opnameduur.

Ten tweede misten wij bij de beschrijving van de gevolgen van de behandeling een complicatie die wij gezien hebben bij een 85-jarige vrouw met een euthyreotische grote multinodulaire struma en toenemende compressie van de trachea, tot uiting komend in een inspiratoire stridor. Na de behandeling verdwenen de verschijnselen van tracheacompressie volledig. Er ontstond echter een voorbijgaande manifeste hyperthyreoïdie, waarschijnlijk op basis van een postradiatiethyreoiditis. Dit is volgens Beierwaltes geen zeldzaam fenomeen.3 Het lijkt ons raadzaam het plasmagehalte van schildklierhormoon te volgen vrij kort na de behandeling, met name bij patiënten met een gecompromitteerde cardiale functie.

Nijmegen, december 1991,

Wij danken de collegae Hoving en Houwerzijl voor hun commentaar op onze klinische les. Wij zijn het met hen eens, dat de vermelde stralingsdosis van 60 Gy om genoemde redenen niet meer betekent dan een schatting van de gemiddelde stralingsdosis in de schildklier. Nauwkeuriger gegevens met betrekking tot de geabsorbeerde dosis zouden te verkrijgen zijn met behulp van positron-emissie-tomografie, waarbij de massa's van de verschillend functionerende gebieden en de jodium-opname in deze gebieden beter te bepalen zijn. Onderzoek in deze richting lijkt zeker gewenst, maar voor de dagelijkse praktijk is deze methode (nog) niet voorhanden. Bovendien bestaat er waarschijnlijk aanzienlijke variabiliteit in de stralingsgevoeligheid van schildkliercellen, zodat ook bij een zo nauwkeurig mogelijke dosimetrie het precieze effect nooit geheel voorspelbaar zal zijn.

Een bestralingsthyreoiditis na therapie met radioactief jodium zou, naast een exacerbatie van compressiesymptomen, ook een voorbijgaande hyperthyreoïdie kunnen veroorzaken. Daarom is nauwkeurige observatie na de behandeling met radioactief jodium van belang, zowel met het oog op toename van de compressiesymptomen als met betrekking tot het eventuele ontstaan van een voorbijgaande hyperthyreoïdie.