Sarcoïdose van het hart

Inleiding

Sarcoïdose is een gegeneraliseerde aandoening met onbekende oorzaak, die bij histologisch onderzoek wordt gekenmerkt door niet-verkazende epitheloïde granulomen. Van alle patiënten met sarcoïdose meldt 24 zich met algemene malaiseklachten. Pulmonale afwijkingen, al of niet met intrathoracale lymfadenopathie, komen bij 49 voor. Bij 7 zijn de eerste ziekteverschijnselen extrapulmonaal van aard en 20 heeft geen klachten als de diagnose bij toeval wordt gesteld.1 Cardiale sarcoïdose is lang gezien als een zeldzaamheid. Na de eerste beschrijving ervan door Bernstein et al. in 1929 werden tot het begin van de jaren zeventig in de literatuur slechts 70 patiënten gemeld.23 Wij beschrijven 2 patiënten bij wie de eerste symptomen van sarcoïdose cardiaal van aard waren. Tevens worden vóórkomen, diagnostiek, therapie en prognose van cardiale sarcoïdose beschreven.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 31-jarige negroïde vrouw, die tot november 1984 volledig gezond was, kreeg aanvallen van hartkloppingen en duizeligheid. Kort tevoren waren een niet-produktieve hoest, gering nachtzweten en een beperkte inspanningstolerantie ontstaan. De uitslagen van het lichamelijk onderzoek en van het routinematig laboratoriumonderzoek waren normaal. Het ECG tijdens een aanval van hartkloppingen toonde een ventriculaire tachycardie (circa 170min) met een rechter-bundeltakblokconfiguratie. Het ECG was in perioden dat zij geen aanvallen had normaal, afgezien van ‘notching’ van de QRS-complexen. Op de thoraxfoto was het hart vergroot en waren in beide longhili en in het mediastinum vergrote klieren zichtbaar, maar geen interstitiële longafwijkingen. Bij echocardiografie was de linker ventrikel gedilateerd en toonde een diffuus afgenomen contractiepatroon. De wanddikte en de kleppen waren normaal. Dynamische hartscintigrafie toonde een sterk verminderde ejectiefractie (34). Scintigrafisch onderzoek met gallium-67 liet een verhoogde activiteit zien in longhili, mediastinum en longen, maar niet in het hart. Bij longfunctieonderzoek bestonden een geringe restrictieve stoornis en een normale koolmonoxide-diffusie. De uitslag van de Mantoux-reactie was negatief. De ‘angiotensin converting enzyme’ (ACE)-activiteit in het serum was 33 Ul (normaal 12-52) en het lysozymgehalte 2,0 mgl (normaal 0,7-2). De klinische verschijnselen deden denken aan sarcoïdose stadium I met pulmonale en cardiale lokalisatie. Dit werd bevestigd met lymfklierbiopten uit het mediastinum, nadat endomyocardbiopten slechts hypertrofie en fibrose hadden laten zien. Deze combinatie en de kans op toename van inmiddels ontstane tweezijdige decompensatio cordis rechtvaardigden volgens ons af te zien van behandeling met prednison. Aanvankelijk waren de ventriculaire tachycardieën medicamenteus moeilijk behandelbaar. Een goed resultaat werd bereikt met amiodaron. Vijf jaar na het begin van de klachten heeft patiënte blijkens frequente Holterregistratie van het ECG onder medicatie met amiodaron (Cordarone) geen ventriculaire tachycardieën meer. Wel heeft zij een afgenomen inspanningstolerantie (klasse 24 volgens de criteria van de New York Heart Association). Recent echocardiografisch onderzoek liet nog steeds een diffuus sterk verminderd contractiepatroon zien en een verwijde linker ventrikel.

Patiënt B, een 35-jarige man, had vanaf eind 1987 gedurende perioden van enkele dagen klachten van beperkte inspanningstolerantie met een gevoel van kortademigheid. Tussentijds was er volledig herstel. Begin 1988 nam de frequentie van de episoden toe en ontstonden een niet-produktieve hoest en vermoeidheid. De huisarts vond bij lichamelijk onderzoek een bradycardie in rust die niet verdween bij inspanning en constateerde op het ECG een 2e-graads AV-blok. Hiervoor achtte hij cardiologische beoordeling geïndiceerd. De voorgeschiedenis was blanco. Bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Het eerste ECG toonde een sinusritme met een 2e-graads AV-blok type Mobitz II met brede QRS-complexen die de configuratie hadden van een linker-bundeltakblok. Continue 24-uursregistratie van het ECG toonde een zeer opmerkelijk beeld (figuur): door toegenomen AV-blokkade nam de ventrikelfrequentie af bij toenemende sinusknoopfrequentie. Inspanningsonderzoek korte tijd later liet echter een normale AV-geleiding en frequentierespons zien met in rust brede QRS-complexen met linker-bundeltakblokconfiguratie. De thoraxfoto toonde reticulo-nodulaire verdichtingen verspreid over beide longen en normale lymfklieren. Bij scintigrafie met gallium-67 werd alleen in de longen en niet in het hart een verhoogde intensiteit van ⁶⁷Ga gezien. De longfunctie, inclusief koolmonoxide-diffusie, was normaal. Bij het laboratoriumonderzoek was de ACE-activiteit in het serum verhoogd (66 Ul) evenals het lysozymgehalte (3,6 mgl). De uitslag van de Mantoux-reactie was negatief. Transbronchiale perifere longbiopten toonden een granulomateuze ontsteking, passend bij de diagnose sarcoïdose. De voorbijgaande geleidingsstoornissen werden geduid als uitingen van cardiale uitbreiding. De cardiale afwijkingen en vooral de pulmonale problemen waren reden tot behandeling met prednison. Het ECG toonde in rust eerst continu en later af en toe het beeld van een linkerbundeltakblok; ten slotte werd het beeld geheel normaal. De prikkelhoest verdween en de inspanningstolerantie herstelde. Na enkele maanden toonde de thoraxfoto duidelijk regressie van de interstitiële longafwijkingen, waarop de prednisondosering kon worden verlaagd. Twee jaar na het uitblijven van klachten werd de behandeling gestaakt. De röntgenfoto van de thorax liet geringe interstitiële tekening zien. De longfunctie was onveranderd normaal. Ritme- en geleidingsstoornissen deden zich niet meer voor.

Beschouwing

Uit de literatuur blijkt dat bij obductie cardiale sarcoïdose regelmatig gevonden wordt bij patiënten die voor overlijden geen klinische verschijnselen hadden.3-11 Nog steeds is onduidelijk of cardiale sarcoïdose alleen voorkomt als er ook elders lokalisaties zijn of juist geïsoleerd. De spreiding in leeftijd is groot; 25-60 jaar. In Japan werd bij obductie of endomyocardbiopsie een preferentieel voorkomen bij vrouwen in de leeftijd van 40-59 jaar gevonden; dit werd in het Verenigd Koninkrijk niet gevonden.4 Mogelijk spelen geografische of raciale verschillen een rol.

Het spreekt voor zich dat bij obductie de grootste kans bestaat op het vinden van sarcoïdose. In een opeenvolgende serie van 84 obducties van sarcoïdosepatiënten bleek bij ongeveer 25 het hart aangedaan te zijn.6 Dit is een opvallend hoog percentage, vooral gezien de klinische ervaring dat cardiale verschijnselen bij minder dan 5 van de patiënten met sarcoïdose worden gevonden.6-9

Toch kunnen de klinische gevolgen van sarcoïdose van het hart zeer ernstig zijn. Zo is de kans op plotseling overlijden als eerste manifestatie van cardiale uitbreiding bij patiënten met gediagnostiseerde sarcoïdose 15-25. Ventriculaire tachycardieën of atrioventriculaire geleidingsstoornissen veroorzaken 66 van het overlijden van patiënten met gediagnostiseerde cardiale sarcoïdose.4510 Dit geeft aan dat het beloop onvoorspelbaar en fataal kan zijn. Hoewel ritme- en geleidingsstoornissen of pompfunctiestoornissen symptomen vormen waarop de diagnose kan worden gesteld, blijkt dit in de praktijk verre van eenvoudig. Vaak zal men zich moeten beperken tot het vermoeden van cardiale uitbreiding van elders in het lichaam reeds aangetoonde sarcoïdose, waarop aanvullend onderzoek (o.a. röntgenopname van de thorax, ECG, echocardiografie) dit vermoeden kan onderbouwen.

Diagnostiek

Röntgenonderzoek

Bij röntgenonderzoek van de thorax dient bij cardiomegalie, toename van pericardvocht of een linker-ventrikelaneurysma, gecombineerd met afwijkingen in de long en (of) hilaire en mediastinale lymfklierzwellingen aan cardiale sarcoïdose gedacht te worden.

Het elektrocardiogram

Dit is nooit bewijzend voor cardiale sarcoïdose. Sekiguchi et al. beschreven de ECG-gegevens van 960 patiënten met sarcoïdose en vergeleken deze met een even grote controlegroep.5 Een afwijkend ECG kwam bij sarcoïdosepatiënten significant vaker voor dan bij gezonden (22,7 versus 17,9); dit gold vooral voor rechter-bundeltakblok, sinusbradycardie en boezemritme, in mindere mate voor (supra-)ventriculaire extrasystolie en ST-T-segmentafwijkingen. Tijdens een follow-up-periode van gemiddeld 2,4 jaar (maximaal 16 jaar) bij 260 patiënten bleven de afwijkingen constant of namen in ernst toe, vooral AV- en SA-geleidingsstoornissen. Fleming analyseerde de opname-ECG's van 247 patiënten met histologisch bewezen cardiale sarcoïdose en kwam tot een hoog percentage totaal hartblok (20) en ventriculaire ritmestoornissen (19).4 In het Japanse onderzoek werden eveneens hoge percentages ernstige ECG-afwijkingen gevonden bij patiënten met bewezen cardiale sarcoïdose.5 Opmerkelijk is dat het totale hartblok bij sarcoïdose optreedt vanaf het 25e jaar, met een maximum tussen 45-55 jaar. Dit is beduidend jonger dan de leeftijd waarop het gangbare hartblok voorkomt, 65-75 jaar.412 Vanzelfsprekend is Holter-registratie onontbeerlijk om een zuiverder beeld te krijgen van de ritme- en geleidingsstoornissen van de patiënt.

Echocardiografie

Deze is zeer geschikt om wandbewegingsstoornissen te lokaliseren en afwijkende wanddikten vast te stellen. Indien de afwijking niet zonder meer verklaard kan worden door een coronaria-aandoening, kan dit, eventueel ondersteund door een veranderde echodensiteit ter plaatse, wijzen op de aanwezigheid van een granulomateus ziekteproces. In een onderzoek met 39 sarcoïdosepatiënten werd bij 10 een verdikt en abnormaal bewegend septum gezien. Opvallend vaak (46) werd het beeld gezien van een mitralisklepprolaps. Mogelijk lag papillaire dysfunctie op basis van sarcoïdose hieraan ten grondslag.13

Segmentale hypo- of akinesie op het linker-ventrikelangiogram kunnen op sarcoïdose wijzen wanneer een coronaria-aandoening door middel van coronaire angiografie als oorzaak is uitgesloten. De plaats van de afwijking kan gebruikt worden voor gerichte endomyocardbiopsie ter verkrijging van een histologische diagnose.11

Nucleair-geneeskundig onderzoek

Dit levert geen afwijkingen op die specifiek zijn voor sarcoïdose. Concentratie van ⁶⁷Ga in het hart wijst in het algemeen op een actieve ontstekingsreactie en kan zo actieve sarcoïdose aantonen. Hetzelfde geldt voor technetium-99m-pyrofosfaatscintigrafie.14 Als gevolg van een stoornis in de opname van het isotoop thallium-201 kan een afwijking worden opgespoord die kan passen bij sarcoïdose. Natuurlijk dient een coronaria-aandoening hierbij uitgesloten te worden als oorzaak voor de afwijking op het scintigram. Plaatsbepaling voor endomyocardbiopsie is met deze methode niet eenvoudig.

Histologisch onderzoek

Endomyocardbiopsie is aangewezen indien het klinische vermoeden bestaat van cardiale sarcoïdose of indien bij ernstige twijfel zekerheid omtrent de diagnose gewenst wordt. Inmiddels is bekend dat de verdeling van sarcoïdose in het hart ongelijkmatig is. Meerdere biopten uit het basale deel van het septum aan de rechter ventriculaire zijde gaven de grootste kans op het vinden van sarcoïdose, ruim 60.51013 Deze voorkeurslokalisatie hangt mogelijk samen met de hoge frequentie van geleidingsstoornissen. Er heerst in de literatuur nog steeds onenigheid over de vraag of alléén het vinden van granulomen de diagnose sarcoïdose wettigt. Er zijn aanwijzingen dat ook toegenomen fibrose of mononucleaire infiltratie in het myocard het vermoeden van cardiale sarcoïdose kan ondersteunen, omdat in die gevallen bij obductie vaak elders in het hart granulomen werden gevonden.45813 Silvermann et al. vonden bij obductie bij 25 van de patiënten met sarcoïdose typische granulomateuze afwijkingen.6 Hoe vaak zij fibrose of mononuclaire infiltratie vonden, werd helaas niet vermeld. In dit onderzoek waren slechts bij 17 macroscopische afwijkingen te zien die pasten bij sarcoïdose. Bij de overige 83 kon de diagnose alleen op grond van microscopisch onderzoek worden gesteld. Een normaal macroscopisch beeld sluit de diagnose dus niet uit. Voorts zal de clinicus zich moeten realiseren dat ook de endomyocardbiopsie beperkingen heeft ten aanzien van het stellen en het uitsluiten van de diagnose. De histologische bevindingen zullen steeds met het totale klinische beeld vergeleken moeten worden, inclusief het laboratorium-en röntgenonderzoek.

Behandeling en prognose

De waarde van het voorschrijven van corticosteroïden bij cardiale sarcoïdose blijft twijfelachtig. Naast de gebruikelijke therapie voor ritme- en geleidingsstoornissen en pompfunctiestoornissen, kunnen corticosteroïden evenwel geprobeerd worden indien de behandeling moeizaam verloopt. Grote granulomen in de wand van de ventrikel zullen onder invloed van corticosteroïden niet verdwijnen. Er zijn zelfs aanwijzingen dat deze middelen lokaal het ontstaan van fibrose en aneurysmavorming kunnen bevorderen. Kleine granulomen daarentegen, berucht als oorzaak van soms fatale ritmestoornissen, zouden wel reageren. Effectief lijken corticosteroïden ook te zijn bij diffuse infiltratie in de hartspier die ernstige pompfunctiestoornissen veroorzaakt.4513

De prognose van cardiale sarcoïdose wordt niet alleen bepaald door de ernst van de granulomateuze afwijking; hoewel het hoge percentage plotselinge hartdood vooral wordt gezien bij jonge mannen (4 Zeker gezien de vaak jonge leeftijd waarop de diagnose wordt gesteld, is de prognose op grond van deze gegevens slecht.