Samenvatting
- De keuze voor een anticonceptiemethode is een afweging van de vrouw, die zij samen met de huisarts maakt. De huisarts geeft daarbij voorlichting over de voor- en nadelen van de diverse methoden.
- Van de orale anticonceptiva heeft een sub-50-pil van de tweede generatie de voorkeur.
- Bij een keus voor een nieuw ontwikkelde anticonceptiemethode moet de vrouw zorgvuldig voorgelicht worden over onzekerheden over betrouwbaarheid en veiligheid.
- Absolute contra-indicaties voor een combinatiepreparaat zijn: een doorgemaakt myocardinfarct, cerebrovasculair accident (CVA), veneuze trombo-embolie, een bekende stollingsfactordeficiëntie, mamma- of endometriumcarcinoom of ernstige leverfunctiestoornissen; in dat geval verdient een niet-hormonale anticonceptiemethode de voorkeur.
- Bij twee of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten dient de huisarts samen met de vrouw de voor- en nadelen van hormonale anticonceptie af te wegen; daarbij heeft eventueel stoppen met roken meer invloed dan het niet gebruiken van de pil.
- Bij het voorschrijven van de pil is geen lichamelijk onderzoek nodig, ook geen bloeddrukmeting; controles zijn alleen nodig bij bijwerkingen of vragen.
- Absolute contra-indicaties voor een anticonceptiemethode met alleen progestagenen zijn: een actuele veneuze trombo-embolische aandoening, onverklaard vaginaal bloedverlies, progestageenafhankelijke tumoren, zoals een mammacarcinoom, en ernstige leverfunctiestoornissen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Oss, juli 2004,
Nieuwe inzichten, studies en ervaringen uit de praktijk vragen om herzieningen van bestaande standaarden. Zo heeft zowel de huisartsgeneeskunde als de verloskunde-gynaecologie reeds commentaar geleverd op de tweede herziening van de NHG-standaard ‘Hormonale anticonceptie’, samengevat door Boukes et al. (2004:1285-9). Ter aanvulling volgen hier enkele opmerkingen en correcties van Organon Nederland, producent van enkele van de in de standaard genoemde methoden.
Anticonceptiepil en -staafje (bl. 1286). De standaard adviseert een éénfase-sub-50-pil van de tweede generatie als eerste keus als gevolg van de ‘tweemaal verhoogde kans op veneuze trombo-embolie (VTE) bij derdegeneratiepillen in vergelijking met pillen van de tweede generatie’.
Verderop in het artikel wordt vermeld dat over de pil met cyproteron (Diane-35), die aan vrouwen met acne kan worden voorgeschreven, nieuwe onderzoeksgegevens bekend zijn geworden, waaruit blijkt dat de kans op VTE 4 maal verhoogd zou zijn. Hier wordt door de standaard ten aanzien van het voorschrijfbeleid geen conclusie uit getrokken; alleen wordt vermeld dat verder onderzoek gewenst is. In alle pilonderzoeken is Diane-35 altijd buiten beschouwing gebleven, omdat de indicatie ‘acne’ is. Bovendien zijn de benodigde onderzoeken, noodzakelijk voor registratie van de indicatie ‘anticonceptie’, niet gedaan. Genoemde VTE-studie toont aan dat deze ‘pil’ mogelijk minder veilig is dan alle andere. Hier is de opmerking, ook elders in ander perspectief vermeld, om ‘vrouwen bewust te maken van onzekerheid ten aanzien van veiligheid’ zeker op haar plaats.
In deze paragraaf wordt ook de nieuwe progestageen-alleen-pil, Cerazette, genoemd, die een ander werkingsmechanisme heeft dan de oude. Er wordt alleen gesproken over de nadelen van deze pil, waarbij de opmerking dat strikte inname met een marge van 3 uur noodzakelijk is, incorrect is. Inmiddels heeft de European Medicines Evaluation Agency goedgekeurd dat voor Cerazette dezelfde regels gelden als voor de combinatiepil (marge van 12 uur). Het andere veronderstelde nadeel, de ‘hinderlijke’ bloedingen, is een bijwerking die in min of meerdere mate, verbonden is aan anticonceptiemethoden met alleen progestageen. Dit geldt ook voor Mirena en Implanon. Daarnaast biedt een methode met progestageen ook voordelen, die als zodanig ook met de vrouw besproken moeten worden. De kans op onregelmatige bloedingen zal zij al dan niet voor lief nemen.
Vaginale ring en pleister (bl. 1286). Ook hier worden eigenlijk alleen de nadelen besproken. Zoals in het commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie terecht wordt aangehaald, gaat men voorbij aan het belangrijke nadeel van de pil, namelijk het vergeten. De betrouwbaarheid van de pil is daardoor in de praktijk vele malen lager (80% van de huidige pilgebruiksters vergeet regelmatig de pil) (NIPO, 2004). Elke poging om de praktische betrouwbaarheid te verhogen, zoals het ontwikkelen van langer werkende, vrouwvriendelijke methoden, wordt afgedaan met de opmerking dat er alleen niet-vergelijkend onderzoek is en dat nog moet blijken of de betrouwbaarheid in de praktijk gelijk is. Men mag aannemen dat daar een redelijke kans op is.
De ring bevat etonogestrel, een derdegeneratieprogestageen. Met op de achtergrond het gegeven dat pillen met dit progestageen een iets verhoogde kans op VTE zouden geven, heeft het College ter beoordeling van geneesmiddelen de vaginale ring toch goedgekeurd. Vergelijkend onderzoek met een tweedegeneratiepil liet geen verschillen op hemostaseparameters zien en bovendien biedt de ring constante en lagere oestrogeenspiegels en is de toedieningsvorm geheel anders (geen ‘first pass’-effect en minder leverbelasting). Natuurlijk zullen wij moeten wachten op de grote aantallen gebruiksters voor epidemiologisch onderzoek.
Aan de voordelen van de nieuwe anticonceptiemethoden, de ring en de pleister, zoals de maandelijkse respectievelijk wekelijkse toediening (minder kans op vergeten), en de constante lagere hormoondosering, wordt voorbijgegaan. Bovendien hebben gastro-intestinale stoornissen geen invloed op de effectiviteit van de ring en kunnen ook antibiotica zonder aanvullend condoomgebruik toegepast worden. Als de arts goede voorlichting geeft, worden de vrouw alle anticonceptiemethoden voorgelegd met het benoemen van de respectievelijke voor- en nadelen. Dan pas kan zij, voor haarzelf, een goede keus maken.
Afweging risico op cardiovasculaire ziekten en trombose (bl. 1289). Rokende vrouwen zouden als alternatief kunnen kiezen voor een koperhoudend spiraal of het hormoonhoudend spiraal. Als het alternatief een methode met alleen progestageen is en niet-oraal, dan zou ook het staafje (Implanon) als alternatief genoemd moeten worden.
NHG-standaard (samenvatting) (bl. 1287-8). Als de adviserende artsen met behulp van de standaard de vrouw een reeks anticonceptiemethoden moeten kunnen voorleggen, dan zou deze niet zozeer vanuit de pil geschreven moeten worden. Dit geldt voor de paragraaf ‘Evaluatie’ (‘Het ontraden van de combinatiepil (en andere combinatiemethoden)’ zou vervangen moeten worden door ‘Het ontraden van combinatiemethoden (zoals, de pil, ring en pleister))’, voor de paragraaf ‘Controles’ (men zou niet alleen moeten informeren naar het vergeten van pillen, maar ook naar het vergeten van ring en pleister) en voor de paragraaf ‘Vergeten van de pil’ (de vrouw kan ook ring of pleister gebruiken). Voorts kan rokende vrouwen naast de spiralen ook het staafje geadviseerd worden.
Bij de paragraaf over voorlichting zouden zowel de voor- als nadelen van implantatiestaafje, ring en pleister genoemd moeten worden. Voor de minipil Cerazette (die niet met de merknaam wordt genoemd bij de progestageen-alleen-preparaten) is de innamemarge conform de combinatiepil. Tot slot vermelden wij dat Mini-Pregnon sinds juni 2004 uit de handel is.
Vrouwen hebben recht op volledige informatie ten aanzien van alle beschikbare anticonceptiemethoden om daar, samen met de arts, een voor haar optimale keus uit te kunnen maken.