Samenvatting van de standaard 'Allergische en niet-allergische rhinitis' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Zie ook de artikelen op bl. 2251 en 2253.

Onlangs publiceerde het Nederlands Huisartsen Genootschap de herziene standaard ‘Allergische en niet-allergische rhinitis’. Deze geeft richtlijnen voor de diagnostiek, de preventie en de behandeling van langer dan 4 weken durende of frequent recidiverende aandoeningen die gepaard gaan met een verstopte neus, een loopneus, niezen of jeuk in de neus. De essentie van de standaard is te vinden in de hierbij afgedrukte samenvatting (figuur 1 en 2). In grote lijnen is deze herziene versie niet gewijzigd ten opzichte van de eerste versie. Op enkele punten is de tekst echter aangepast aan de ontwikkelingen van de laatste jaren. Zo adviseert de standaard op grond van recent verschenen onderzoek allergeenwerende hoezen niet meer bij alle patiënten met allergische rinitis op basis van een huisstofmijtallergie. Verder is er een verschuiving geweest in de indicatie voor de verschillende geneesmiddelen bij allergische rinitis: de indicatie voor gebruik van een corticosteroïdneusspray is verbreed, er is de afgelopen jaren meer bewijs voor de werkzaamheid van neussprays met een antihistaminicum gekomen en de indicatie voor cromoglicaten is ingeperkt. Discussiepunten in de werkgroep die de standaard heeft voorbereid, waren verder de plaats van sublinguale immunotherapie en de relatie tussen astma en allergische rinitis.

In dit artikel lichten wij bovenstaande punten toe. Voor de volledige tekst van de standaard en de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de publicatie in Huisarts en Wetenschap.1

allergeenwerende matrashoezen

In de standaard uit 1995 werden allergeenwerende matrashoezen aanbevolen bij alle patiënten met rinitisklachten ten gevolge van een huisstofmijtallergie.2 Terreehorst et al. lieten echter in 2003 in een dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek zien dat allergeenwerende hoezen weliswaar de hoeveelheid huisstofmijt reduceren, maar geen statistisch significant effect op het totale klachtenpatroon van patiënten met allergische rinitis hebben.3 Bij patiënten met astma wordt in enkele onderzoeken naar allergeenwerende matrashoezen, soms als onderdeel van een breed pakket aan preventieve maatregelen, wél een (matig) gunstig effect op het klachtenpatroon gezien.4-6 Op grond hiervan beveelt de standaard aan om allergeenwerende matrashoezen uitsluitend te adviseren bij patiënten die ondanks medicatie en andere huisstofmijtwerende maatregelen ernstige klachten houden, en bij patiënten die tevens astma hebben. De hoezen dienen dan wel onderdeel te zijn van een pakket aan algemene huisstofmijtwerende maatregelen.

medicamenteus beleid

De standaard adviseert bij de behandeling van een persisterende of matige tot ernstige allergische rinitis (vooral bij klachten van een verstopte neus) in eerste instantie een lokaal corticosteroïd. In verschillende meta-analysen is gebleken dat intranasale corticosteroïden effectiever zijn dan antihistaminica.7-9 Bij intermitterende en bij milde klachten kan de huisarts zowel een corticosteroïdneusspray als een antihistaminicum (oraal of neusspray) voorschrijven; de keuze wordt vooral bepaald door de behoefte ‘zo nodig’ te kunnen behandelen (antihistaminica werken vaak sneller) en door de voorkeur van de patiënt wat betreft de toedieningsvorm (antihistaminica zijn er in tabletvorm). In de vorige standaard werden neussprays met een antihistaminicum nog niet aanbevolen omdat zij nog maar kort op de markt waren en de effectiviteit onvoldoende was aangetoond. Inmiddels is gebleken dat de effectiviteit van deze sprays vergelijkbaar is met die van de orale antihistaminica.10-12 De indicatie voor cromoglicinezuur is in de huidige standaard ingeperkt. Cromoglicinezuur heeft weliswaar nauwelijks bijwerkingen, maar is minder effectief dan lokale corticosteroïden en antihistaminica.13-16 Nadelen zijn bovendien de hoge toedieningsfrequentie (4-6 maal per dag) en het feit dat het klinische effect pas na enkele weken te verwachten is. Geadviseerd wordt daarom dit middel alleen te overwegen indien zowel een corticosteroïdneusspray als een antihistaminicum ongewenste bijwerkingen geeft, of bij goede ervaringen van de patiënt met cromoglicinezuur in het verleden.

sublinguale immunotherapie

Sublinguale immunotherapie wordt niet aanbevolen omdat de werkzaamheid nog onvoldoende is aangetoond. Onderzoeken naar de effectiviteit van sublinguale immunotherapie bij allergische rinitis zijn in 2003 samengevat in een cochrane-review.17 Volgens deze analyse vermindert sublinguale immunotherapie bij volwassenen rinoconjunctivitisklachten en het medicatiegebruik hiervoor. Bij kinderen waren onvoldoende gegevens beschikbaar om een uitspraak te doen. Deze review betrof een groot aantal kleine onderzoeken van korte duur. In de geïncludeerde onderzoeken maakte men gebruik van uiteenlopende symptoomscores en werden verschillende allergieën en doseringen bestudeerd. Er werd verder nauwelijks rekening gehouden met de methodologische kwaliteit van het onderzoek. De interpretatie van de resultaten werd hierdoor bemoeilijkt. Na de cochrane-review verschenen nog enkele klinische trials.18-21 Ook nu waren de onderzochte groepen over het algemeen klein en waren de onderzoeken van korte duur. De werkgroep die de NHG-standaard reviseerde, is van mening dat er meer grote gerandomiseerde, dubbelblinde onderzoeken met sublinguale immunotherapie nodig zijn om de effectiviteit op lange termijn, de optimale dosering en gebruiksduur, en de patiëntengroep voor wie sublinguale immunotherapie het geschiktst is te kunnen bepalen. Mede op grond van de hoge prijs heeft zij besloten sublinguale immunotherapie in de eerste lijn vooralsnog niet aan te bevelen.

allergische rinitis en astma

In epidemiologisch onderzoek is aangetoond dat astma en rinitis vaak bij dezelfde personen vóórkomen. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat 15-40 van de patiënten met een allergische rinitis ook astma heeft. Omgekeerd heeft een groot deel van de patiënten met astma tevens een allergische rinitis, waarbij getallen van 80-90 worden genoemd.22 Verondersteld wordt dat bij prikkeling van de bovenste luchtwegen tevens een reactie in de onderste luchtwegen ontstaat en vice versa. Er zijn aanwijzingen dat door adequate behandeling van de allergische rinitis bij patiënten met zowel astma als allergische rinitis de astmaklachten verminderen. Goede behandeling van allergische rinitis bij patiënten met tevens astma lijkt daarom van belang.23 In de standaard is om die reden bij de indeling van allergische rinitis, in navolging van de ‘Allergic rhinitis and its impact on asthma’(ARIA)-richtlijnen van de WHO, aangesloten bij die voor astma, waarbij de term ‘seizoensgebonden allergische rinitis’ vervallen is.23

Belangenconflict: M.Y.Berger heeft in de periode 2002-2006 meegewerkt aan een onderzoek dat gefinancierd werd door Artu Biologicals Europe BV, Lelystad.