Samenvatting
- Sinds 1939 wordt de classificatie van Keith, Wagener en Barker gebruikt om afwijkingen van de retina bij patiënten met hypertensie vast te stellen. Met het verbeteren van de behandelingsmogelijkheden en de screening van patiënten met hypertensie lijken de incidentie en de ernst van de gevonden retina-afwijkingen te zijn afgenomen. De literatuur van de laatste 10 jaar geeft de volgende bevindingen.
- Het vaststellen van retinopathie is onderhevig aan een grote interbeoordelaarsvariatie, met name bij kruisingsfenomenen en vernauwing van retinale arteriolen.
- De positief en negatief voorspellende waarde van retinopathie voor hoge bloeddruk is laag.
- Het verband van retinopathie met andere voorspellende variabelen van orgaanschade is inconsistent en dat met cardiovasculaire complicaties zwak.
- Deze bevindingen maken dat funduscopie als instrument om orgaanschade bij patiënten met hypertensie vast te stellen van beperkte waarde is en niet gebruikt moet worden als routineonderzoek; patiënten met aanwijzingen voor een hypertensieve crisis vormen hierop een uitzondering.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Vorden, maart 2004,
Het artikel van collega's Van den Born et al. (2004:464-8) stelde mij gerust: het lag dus niet alleen aan mij dat ik moeite had de subtiele arteriolaire veranderingen te onderscheiden. Toch maak ik enkele kanttekeningen bij dit artikel, omdat het er onbedoeld toe kan bijdragen dat retina-onderzoek op de afdeling Interne Geneeskunde nog verder in diskrediet raakt.
De auteurs gingen in een meta-analyse na of retinoscopie kan bijdragen tot het opsporen van orgaanschade, ja, zij berekenden zelfs tot op de procent nauwkeurig wat de voorspellende waarde daarvan is voor hypertensie. Ik denk dat dit nooit de bedoeling van dit onderzoek is geweest. Hypertensie kan men het beste met de bloeddrukmeter vaststellen, en schade aan andere organen kan met daartoe geëigende methoden worden ontdekt.
Retinoscopie was nuttig om de ernst van een bloeddrukverhoging te beoordelen en dus de noodzaak en urgentie van behandeling vast te stellen. Dit was vooral actueel in de tijd dat nog niet ieder overtuigd was van het nut van behandeling, wat natuurlijk ook samenhing met onvoldoende mogelijkheden. Wanneer stadium 3 tot 4 (maligne hypertensie) werd vastgesteld, moet het onderste uit de kan worden gehaald om dit proces te keren. De auteurs laten juist dit buiten hun onderzoek, wat jammer is, want daar ging het vooral om. Die afwijkingen kunnen niet uit het bloeddrukniveau voorspeld worden.
Oogfundusonderzoek (na pupilverwijding) is door elke arts gemakkelijk te leren en kan als screening op veel gebieden (bijvoorbeeld bij diabetes) in enkele minuten zeer veel nut opleveren. Daarna kan voor nadere analyse een oogarts worden geraadpleegd. Toen ik 50 jaar geleden Engelse ziekenhuizen bezocht, liep iedere internist met een oogspiegel op zak. In Nederland is dat nooit gebruik geworden. Dat zal, nu de technologie hoogtij viert, ook wel niet meer gebeuren – het onderzoek is overigens erg goedkoop en vraagt slechts enkele minuten. Toch hoop ik met deze opmerkingen het nut van retinoscopie en van lichamelijk onderzoek in het algemeen nog eens onder de aandacht te hebben gebracht.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 2004,
Wij danken collega Dorhout Mees voor zijn commentaar. Ons artikel was er geenszins op gericht om het oogheelkundig onderzoek te ontmoedigen. Wij hebben slechts onderbouwd dat het nut van routinematig onderzoek van de retina bij patiënten met hypertensie tegenwoordig van beperkte waarde is en dat dit onderzoek de beslissing om te behandelen niet mag beïnvloeden. Daarentegen is het nut van retinoscopie bij patiënten met diabetes mellitus of bij het vermoeden van een hypertensieve crisis onomstreden. Bovendien kunnen bij deze aandoeningen de retina-afwijkingen gemakkelijker en betrouwbaar worden vastgesteld: de interobservervariatie bij het vaststellen van bloedingen, exsudaten en papiloedeem ligt aanzienlijk lager dan bij de subtiele afwijkingen die kunnen worden gevonden bij (niet-maligne) hypertensie. Vroegtijdig onderkennen van diabetische retinopathie kan wellicht leiden tot een snellere opsporing en behandeling door de oogarts.
Zoals in ons artikel wordt vermeld, vormt het vermoeden van een hypertensieve crisis eveneens een uitzondering. Bij de betreffende patiëntengroep is retinoscopie noodzakelijk om een hypertensieve spoedsituatie van hypertensieve urgentie te onderscheiden en het onderzoek beïnvloedt dus direct de noodzaak tot opname en onmiddellijke (intraveneuze) behandeling. In deze situatie is retinoscopie door de dienstdoende arts van groot nut teneinde snel te kunnen beslissen over opname en behandeling.
Dan nog een opmerking over de negatief en positief voorspellende waarde. Indien in een populatie het aantal retinale afwijkingen en het aantal personen met verhoogde bloeddruk bekend zijn, kunnen door middel van een 2 × 2-tabel eenvoudig de sensitiviteit, specificiteit en voorspellende waarde worden berekend. Deze worden nu eenmaal uitgedrukt in percentages. Deze percentages zijn een reflectie van hoe in de betreffende studie (in dit geval de ‘Beaver dam eye’-studie) de aanwezigheid van retinale afwijkingen en hypertensie wordt gedefinieerd. Bij een strengere beoordeling van retinale afwijkingen zal de positief voorspellende waarde toenemen, maar ook het aantal patiënten bij wie ten onrechte hypertensieve retinopathie wordt vastgesteld. Dat beide percentages laag uitvallen, geeft dus des te meer aan dat routinematig onderzoek van de retina bij patiënten met hypertensie niet zinvol is. Wij zouden het tot slot – met Dorhout Mees – sterk toejuichen als ook de Nederlandse internist zijn oogspiegel binnen handbereik houdt, alleen hoeft hij die niet meer bij alle patiënten met hypertensie te gebruiken.