Samenvatting
- Het mondholte- of orofarynxcarcinoom vormt met een totale incidentie van circa 800 per jaar een gering deel van het totale aantal kankergevallen in Nederland. Om zoveel mogelijk landelijke uniformiteit in diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up te verkrijgen is een richtlijn ontwikkeld.
- Bij de diagnostiek van de primaire tumor en de hals wordt naast een zorgvuldig klinisch onderzoek gebruikgemaakt van echografie, vaak gecombineerd met cytologische punctie, MRI en CT, en voor de botinvasie van de onderkaak technetiumscintigrafie in combinatie met een orthopantomogram.
- Voor de kleinere orofarynxcarcinomen (T1 en T2) zijn chirurgische behandeling en radiotherapie (uitwendige therapie of brachytherapie) gelijkwaardig, voor de grotere carcinomen (T3 en T4) heeft bij patiënten met een goede algemene conditie chirurgische behandeling in combinatie met radiotherapie de voorkeur.
- Voor de kleinere tumoren van de tong en mondbodem bestaat, in het geval dat wordt gekozen voor radiotherapie, een voorkeur voor brachytherapie. Net als voor orofarynxcarcinomen geldt dat bij patiënten zonder aantoonbare kliermetastasen het wel of niet behandelen van de hals afhankelijk is van de kans op de aanwezigheid van halskliermetastasen: bij een risico kleiner dan 20 (dat geldt voor de kleinere tumoren) lijkt een expectatief beleid verantwoord, maar als de kans groter is dan 20 (dat geldt voor grotere tumoren of een grote tumordikte) dient behandeling van de hals plaats te vinden met operatie of met bestraling.
- De richtlijn bevat verder informatie over besluitvorming, voorlichting en communicatie, palliatieve behandeling en symptoombestrijding, psychosociale hulpverlening, prothetische reconstructie, fysiotherapie, mondzorg, voeding en diëtetiek, slik- en spraakrevalidatie, beleid over roken en alcoholgebruik.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:83-8
artikel
Hoofd-halscarcinomen zijn relatief zeldzaam. Patiënten worden mede vanwege de complexe diagnostiek en behandeling in principe verwezen naar hoofd-halsoncologische centra, die lid zijn van de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals-Tumoren (NWHHT).
Om zoveel mogelijk landelijke uniformiteit in diagnostiek, behandeling, nazorg en follow-up te verkrijgen werd op initiatief van de NWHHT in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een multidisciplinaire richtlijn ontwikkeld voor patiënten met een mondholte- of orofarynxcarcinoom.
epidemiologie en diagnostiek
Het mondholte- of orofarynxcarcinoom vormt met een totale incidentie van circa 800 per jaar een gering deel van het totale aantal kankergevallen in Nederland: het gaat om 0,9 en 0,5 voor carcinomen van respectievelijk mondholte en orofarynx in 1997. Per huisartsenpraktijk zal gemiddeld eens in de 10-15 jaar een mondholtecarcinoom en eens in de 20-25 jaar een orofarynxcarcinoom worden gezien.
Roken en alcohol zijn, vooral in combinatie, de belangrijkste etiologische factoren. Het ontraden van het gebruik van tabak en alcohol speelt dan ook een belangrijke rol bij de primaire en secundaire preventie.
Bij pijn, een ulcus, rode of witte slijmvliesafwijkingen in de mond-keelholte of een zwelling in de hals die langer dan 3 weken bestaat, moet aan de mogelijkheid van een maligne tumor worden gedacht en zal men verwijzing moeten overwegen. Gelet op de lage incidentie van het mondholte- of orofarynxcarcinoom verdient het aanbeveling patiënten in een NWHHT-centrum te behandelen.
Diagnostiek
Bij de diagnostiek van de primaire tumor en de hals wordt naast een zorgvuldig klinisch onderzoek gebruikgemaakt van echografie, vaak gecombineerd met cytologische punctie, MRI en CT. Voor de nog steeds lastig vast te stellen botinvasie van de onderkaak levert technetiumscintigrafie in combinatie met een orthopantomogram de beste informatie.
CT van de thorax is het onderzoek van keuze voor het aantonen of uitsluiten van metastasen op afstand. Dit onderzoek wordt niet routinematig bij alle patiënten uitgevoerd, maar bij hen met het grootste risico op metastasen op afstand, dat wil zeggen bij patiënten met ? 3 halskliermetastasen, met vergrote halsklieren beiderzijds, met laag-jugulaire klieren of met halsklieren met een diameter > 6 cm.
behandeling
Premaligne afwijkingen
Leukoplakie of erytroplakie van de mond-keelholte kan maligne ontaarden: leukoplakie in 10-15 van de gevallen, erytroplakie in 90. Daarom zijn verder pathologisch onderzoek en behandeling noodzakelijk, waarbij vaak wordt gekozen voor excisie of CO2-laserverdamping. Strikte follow-up is noodzakelijk.
Orofarynxcarcinoom
De orofarynx wordt grofweg verdeeld in 4 lokalisaties: tongbasis, tonsilregio, farynxachterwand en palatum molle (figuur 1). Bij de keuze van therapie kunnen de te verwachten complicaties en de kwaliteit van leven een rol spelen. Voor de kleinere carcinomen (T1 en T2) zijn chirurgische behandeling en radiotherapie (uitwendige of brachytherapie) gelijkwaardig. Men dient ernaar te streven het kleine orofarynxcarcinoom met één methode te behandelen (figuur 2a).
Voor de grotere carcinomen (T3 en T4) heeft bij patiënten met een goede algemene conditie chirurgische behandeling in combinatie met radiotherapie de voorkeur. Bij het tongbasiscarcinoom heeft om functionele redenen primaire radiotherapie de voorkeur.
De kans op halskliermetastasen is verschillend voor de diverse lokalisaties binnen de orofarynx. Zo geeft een tongbasiscarcinoom een hoge kans op halskliermetastasen. De behandeling zal dan ook daaraan worden aangepast; de richtlijn geeft daarover gedetailleerde adviezen.
Bij de patiënt met halskliermetastasen is tevens behandeling van de hals noodzakelijk. Hiervoor staan radiotherapie en chirurgie ter beschikking, een en ander afhankelijk van de afmeting en het aantal metastasen in de hals.
Mondholtecarcinoom
De mondholte wordt verdeeld in de tong, de mondbodem, het tandvlees van boven- en onderkaak, het wangslijmvlies en het harde gehemelte (zie figuur 2b). De behandeling bestaat uit chirurgie en/of radiotherapie, waarbij de keuze wordt bepaald door factoren zoals afmeting, lokalisatie en wel of geen botaantasting (figuur 3). Voor de kleinere tumoren van de tong en mondbodem bestaat, wanneer wordt gekozen voor radiotherapie, een voorkeur voor brachytherapie.
Ook voor de carcinomen van de mondholte geldt dat bij patiënten zonder aantoonbare kliermetastasen het wel of niet behandelen van de hals afhankelijk is van de kans op de aanwezigheid van halskliermetastasen: bij een risico kleiner dan 20 (dat geldt de kleinere tumoren) lijkt een expectatief beleid verantwoord, maar als de kans groter is dan 20 (dat geldt grotere tumoren of een grote tumordikte) dient behandeling van de hals plaats te vinden met chirurgische operatie of met radiotherapie.
Bij patiënten met een aangetoonde halskliermetastase dient de hals samen met de primaire tumor te worden behandeld.
Reconstructieve chirurgie
Defecten die ten gevolge van de operatie ontstaan, dienen te worden gesloten. Kleine defecten kunnen vaak primair worden gesloten. Voor grotere defecten kunnen transplantaten worden gebruikt in de vorm van solitaire huidtransplantaten of gevasculariseerde wekedeleneilandlappen (figuur 4).
Als reconstructie van de onderkaak nodig is, gebeurt dit bij voorkeur met een vrij, gevasculariseerd bottransplantaat, vaak gecombineerd met een wekedeleneiland.
Voor de reconstructie van de bovenkaak komen prothesen of vrije, gevasculariseerde bottransplantaten in aanmerking (figuur 5).
Postoperatieve radiotherapie
Postoperatieve radiotherapie is noodzakelijk als sterke risicofactoren aanwezig zijn, zoals positieve resectieranden, lymfekliermetastasen met kapseldoorbraak, twee of meer lymfekliermetastasen, of intermediaire risicofactoren, zoals T3-T4-tumoren, krappe resectieranden, perineurale of sprieterige groei.
Het verdient aanbeveling met postoperatieve radiotherapie te starten binnen 6 weken na de operatie.
Irresectabele tumoren
Carcinomen die door technische oorzaken of functionele overwegingen irresectabel zijn, worden bij voorkeur behandeld met gelijktijdige radiotherapie en chemotherapie, zogenaamde chemoradiatie. Indien er een contra-indicatie voor chemotherapie bestaat, kan geaccelereerde en/of gehyperfractioneerde radiotherapie worden overwogen.
Recidieftumoren
Behandeling van recidieven is afhankelijk van de eerder toegepaste behandelingen en zal dan ook individueel moeten worden vastgesteld.
besluitvorming, voorlichting, palliatieve en ondersteunende behandeling
Besluitvorming, voorlichting en communicatie
Patiënt en zijn of haar naasten dienen intensief te worden betrokken bij de besluitvorming over de behandeling. Om als betrokkene mee te kunnen beslissen over de behandeling is goede voorlichting van groot belang. Informatievoorziening moet dan ook deel uitmaken van het medische behandelprotocol, zodat een integraal zorgmodel mogelijk wordt. Goede informatie door de hulpverlener blijkt ook op langere termijn voor patiënten met hoofd-halskanker medebepalend te zijn voor de kwaliteit van leven.
Bij de informatievoorziening kan een aan gezondheid gerelateerde kwaliteit-van-levenvragenlijst de communicatie tussen arts en patiënt verbeteren, waardoor relevante onderwerpen daadwerkelijk worden besproken. Naast mondelinge informatie blijkt schriftelijke informatie, bijvoorbeeld in de vorm van een logboek, eveneens een gunstige invloed op de kwaliteit van leven te hebben.
Palliatieve behandeling en symptoombestrijding
Bij patiënten met een incurabel mondholte- of orofarynxcarcinoom of met een recidief zijn palliatieve chemotherapie, radiotherapie en chirurgische behandeling mogelijk. Hierbij wordt vooral gestreefd naar symptoombestrijding en het voorkómen van ernstige symptomen, zoals luchtwegobstructie.
Bij patiënten met een dreigende zogenaamde carotis-‘blow-out’, dat is een bloeding uit de door tumor aangedane A. carotis, kan, bij een redelijke levensverwachting, worden overwogen om een gesteeld (huid)spiertransplantaat aan te brengen.
Farmacologische pijnbehandeling gebeurt in eerste instantie op basis van de zogenaamde ‘pijnladder’ van de WHO (www.who.int/cancer/palliative/painladder/en). Voorlichting over de mechanismen van pijn en het optimale gebruik van de medicatie blijken de effectiviteit van de pijnbehandeling te vergroten. Bij patiënten met therapieresistente pijn kunnen morfine en andere pijnstillende stoffen via een epidurale of intrathecale katheter worden gegeven.
Psychosociale hulpverlening
Psychosociale problemen komen frequent voor, vooral bij patiënten met ernstige mutilaties, disfuncties of lichamelijke symptomen ten gevolge van de tumor of de behandeling en bij patiënten met een recidief. Emotionele en psychische problemen worden soms niet goed of te laat onderkend. Dit kan van invloed zijn op complicaties na de behandeling, de duur van het verblijf in het ziekenhuis, de zelfzorgmogelijkheden en op de overleving.
Psychosociale problemen kunnen in de loop van de tijd veranderen, niet alleen qua omvang en intensiteit, maar ook qua inhoud. In het algemeen geldt: hoe langer geleden de behandeling is geweest, hoe minder psychosociale problemen en hoe beter de kwaliteit van leven. Lotgenotencontact lijkt bij veel patiënten te resulteren in een aanzienlijke reductie van deze problematiek. Maar ook lange tijd na de behandeling kunnen vrees voor het terugkeren van de ziekte, het continu moeten omgaan met gezondheidsproblemen, functiestoornissen en lichamelijke en sociale beperkingen als gevolg van de behandeling nog tot problemen leiden. Bij psychosociale problematiek dienen aanvullende psychosociale diagnostiek en psychosociale hulp te worden overwogen.
Prothetische reconstructie
De mogelijkheden voor het gebruik van een prothese na een chirurgische ingreep bij het mondholte- of orofarynxcarcinoom worden bepaald door onder meer afmetingen en plaats van het defect, bestralingsbehandeling en wensen van de patiënt. Bij functieherstel met een prothese wordt gestreefd naar het verkrijgen van een goed passende en stabiele prothese, waarbij gebruik kan worden gemaakt van implantaten en bottransplantaten in boven- en onderkaak.
Om dit functieherstel te realiseren zullen tandarts, maxillofaciaal prothetist, implantoloog en plastisch chirurg, bij voorkeur voorafgaand aan de behandeling, in multidisciplinair overleg het behandelplan vaststellen.
Fysiotherapie
Omdat tijdens en na behandeling van een mondholte- of orofarynxcarcinoom trismus kan ontstaan, is het zinvol regelmatig de mondopening, dat wil zeggen de interincisale afstand, te meten. Als deze afstand vermindert, verdient het aanbeveling de patiënt te laten oefenen, bijvoorbeeld met een TheraBite-apparaat. Dat is een soort spreider die de patiënt tussen de boven- en ondertanden schuift en opent, waarna een bepaalde mondopening een tiental seconden kan worden vastgehouden (www.umcn.nl/userfiles/other/Instructiefolder_therabite.pdf).
Na een halsklierdissectie dient de functie van de M. trapezius te worden geëvalueerd, zodat bij uitval van deze spier de hulp van de fysiotherapeut kan worden ingeroepen.
Mondzorg, voeding en diëtetiek
Vóór de behandeling van een patiënt met een mondholte- of orofarynxcarcinoom dient focusonderzoek te worden uitgevoerd door het tandheelkundige team. Frequente mondspoelingen met een 0,9-zoutoplossing tijdens de bestraling hebben een gunstig effect op het voorkómen of verminderen van mucositis; alcoholhoudende spoelingen echter leiden tot meer irritatie.
Patiënten met eigen tanden en kiezen worden tijdens de bestraling behandeld met applicatie van fluoridegel om cariës zoveel mogelijk te voorkomen of te beperken. Bij blijvende speekselvermindering wordt zelfs levenslange applicatie geadviseerd. Pas als de patiënt niet meer kan poetsen, worden chloorhexidinespoelingen toegepast om gingivitis en cariës te voorkomen.
Na bestraling treedt in meer of mindere mate een droge mond (xerostomie) op; een standaardbehandeling om dit te voorkomen bestaat niet. Xerostomie wordt symptomatisch behandeld met gustatoire stimuli, zoals (suikervrije) zuurtjes of kauwgom of speekselsubstituten.
Omdat de voedingstoestand een belangrijke invloed heeft op het beloop van de ziekte en de kwaliteit van leven, moet aandacht voor voeding een belangrijke plaats innemen bij de behandeling en revalidatie van patiënten met een mondholte- of orofarynxcarcinoom. De diëtist van het behandelteam is de aangewezen persoon om bij een dreigende of bestaande slechte voedingstoestand deze te verbeteren of te stabiliseren. Het gebruik van een voedingsscreeningslijst kan hierbij helpen. Wanneer het eten tijdens of na de behandeling niet meer lukt, kan aanvullende of vervangende sondevoeding worden overwogen. Als sondevoeding voor langere tijd noodzakelijk blijkt te zijn, is een gastrostomie aan te bevelen.
Slikrevalidatie en spraakrevalidatie
De logopedist van het behandelteam heeft een belangrijke taak bij de voorlichting en behandeling van patiënten met een mondholte- of orofarynxcarcinoom bij wie mogelijk slik- en spraakproblemen zijn te verwachten. De revalidatie van slikken en spreken dient na de operatie zo snel als het genezingsproces dat toelaat te worden gestart.
Beleid over roken en alcoholgebruik
De negatieve gevolgen van doorgaan met roken op het ziekteverloop rechtvaardigen een actief antirookbeleid. Het dringend advies te stoppen met roken kan worden ondersteund met nicotinesubstitutie of gebruik van bupropion. De steun van de huisarts kan hierbij van grote waarde zijn.
Ook chronisch alcoholmisbruik heeft ongunstige gevolgen op het beloop van de ziekte en het is dan ook van belang een alcoholontwenningsprotocol voor zowel de klinische als de niet-klinische fase te hanteren. In het protocol kunnen interventies worden beschreven, zoals het geven van medicatie, folders en verwijzing naar de huisarts of een Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs.
totstandkoming van de richtlijn
De richtlijn ‘Mondholte- en orofarynxcarcinoom’ is zoveel mogelijk gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek (‘evidence-based’). Wanneer dit niet beschikbaar was, formuleerde de werkgroep zelf aanbevelingen. In de richtlijn is ook een deel over besluitvorming, voorlichting, palliatieve en ondersteunende behandeling opgenomen, aspecten die ook in de literatuur steeds meer aandacht krijgen. Daarnaast zijn in de richtlijn indicatoren opgenomen die het mogelijk maken de mate van implementatie vast te stellen.
Dit artikel is een samenvatting van de belangrijkste onderdelen van de richtlijn. Voor nuances en overwegingen die tot een bepaalde aanbeveling hebben geleid en voor details verwijzen wij naar de tekst van de richtlijn, die te vinden is op www.nwhht.nl, www.cbo.nl en www.oncoline.nl.
Aan deze samenvatting van de richtlijn ‘Mondholte- en orofarynxcarcinoom’ droegen bij: prof.dr.R.J.Baatenburg de Jong, dr.A.J.M.Balm en dr.M.F.de Boer, kno-artsen, dr.G.Botke en dr.C.H.J.Terhaard, radiotherapeuten, dr.J.M.Freling en dr.F.A.Pameijer, radiologen, dr.J.A.Langendijk, radiotherapeut-oncoloog, dr.J.R.J.de Leeuw, psycholoog, dr.M.A.W.Merkx en dr.L.E.Smeele, kaakchirurgen, dr.R.P.van Oort, tandarts-prothetist, dr.H.A.H.Winters, plastisch chirurg, en drs.C.J.G.Rosenbrand, senior-adviseur, CBO. Zij droegen ook bij aan de ontwikkeling van de richtlijn, met de andere leden van de werkgroep: drs.M.van Agthoven, wetenschappelijk onderzoeker, iMTA, dr.C.J.van As en M.M.Hakkesteegt, logopedisten, F.van den Berg, patiëntenvereniging Stichting Klankbord, dr.P.U.Dijkstra, fysiotherapeut, prof.dr.E.van der Does, huisarts, dr.R.J.J.van Es, dr.E.J.M.Hannen, K.H.D.M.Keuning en dr.J.P.R.van Merkesteyn, kaakchirurgen, dr.A.de Graeff, internist-oncoloog, E.H.M.Hartman, plastisch chirurg, dr.F.J.A.van den Hoogen, dr.B.Kremer, dr.B.F.A.M.van der Laan en prof.dr.C.R.Leemans, kno-artsen, M.J.van Hövell tot Westerflier, medisch maatschappelijk werker, H.Jager-Wittenaar en A.van Stijgeren, diëtisten, P.P.Jansen en E.Schimmel, radiotherapeuten, F.J.W.Klomp, verpleegkundig specialist, dr.C.J.Lawrence, anesthesioloog, dr.A.S.T.Planting, internist-oncoloog, drs.M.Schaapveld, epidemioloog, prof.dr.P.J.Slootweg, patholoog-anatoom, M.A.Stokman, mondhygiëniste, A.P.Timmers, tandarts, dr.C.A.Uyl-de Groot, programmaleider, iMTA, en M.S.C.van Heerden, secretaris.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Orde van Medisch Specialisten.
Artikelinformatie
Reacties