Richtlijn 'Constitutioneel eczeem'

Groningen, juli 2007,

Onlangs publiceerden Bruijnzeel-Koomen et al. een samenvatting van de CBO-richtlijn ‘Constitutioneel eczeem’ (2007:1399-402).1 Opmerkelijk in deze samenvatting is dat zonder meer wordt gesteld dat bij patiënten met ernstig constitutioneel eczeem de serumcortisolwaarde verlaagd kan zijn door ziekteactiviteit en niet door (lokaal) toegediende corticosteroïden. In de NHG-standaard ‘Constitutioneel eczeem’ (eerste herziening) wordt deze uitspraak niet gedaan, maar wordt beschreven dat bij lokale applicatie van glucocorticoïden meestal geen onderdrukking van de endogene cortisolproductie optreedt; er bestaat echter geen degelijke wetenschappelijke onderbouwing van de maximale hoeveelheden die om systemische effecten te vermijden nog als veilig kunnen worden beschouwd (noot 22).2 In de volledige tekst van de CBO-richtlijn wordt vermeld dat het, gezien de matige kwaliteit van studies naar zowel effecten op de hypofyse-bijnieras als eindorgaanschade, niet goed mogelijk is een uitspraak te doen over systemische effecten van dermatocorticosteroïden.1

De uitspraak van Bruijnzeel-Koomen et al. dat de verlaagde serumcortisolwaarde bij ernstig constitutioneel eczeem het gevolg is van ziekteactiviteit op zich, lijkt vooral gebaseerd op een recente publicatie hierover. Daarin werd gevonden dat er geen statistisch significante correlatie is tussen de hoeveelheid gebruikte topische corticosteroïden en de serumconcentratie cortisol en dat de serumcortisolspiegel stijgt na intensieve klinische behandeling met onder andere lokaal geappliceerde corticosteroïden.3 Hoewel al eerder is verondersteld dat de ziekteactiviteit zelf een rol kan spelen bij verminderde activiteit van de hypofyse-bijnieras,4 is het aannemelijk dat toegenomen cutane absorptie van glucocorticoïden bij ernstige huidafwijkingen kan leiden tot onderdrukking van de endogene cortisolproductie.5 6 Het ligt daarom voor de hand de stijging van de serumwaarde van cortisol na intensieve behandeling van de huidafwijkingen te verklaren door vermindering van cutane absorptie van topisch geappliceerde glucocorticoïden.

In de samenvatting van de richtlijn ‘Constitutioneel eczeem’ wordt aanbevolen de serumspiegel van cortisol te meten en te volgen bij patiënten met ernstig constitutioneel eczeem. Indien men hiermee een indruk wil krijgen van de ernst en de uitgebreidheid van het constitutioneel eczeem, zijn wij het met dit advies niet eens. Immers, er zijn uitgebreid toegepaste en gevalideerde scoringssystemen zoals de ‘Scoring atopic dermatitis’ (SCORAD) en de ‘Eczema area and severity index’ (EASI) voorhanden om de ernst van deze aandoening vast te stellen.1 Naar onze mening zijn er onvoldoende gegevens om de algemene aanbeveling te doen om bij iedere patiënt met ernstig constitutioneel eczeem de hypofyse-bijnieras te controleren met het meten van de 8-uursserumspiegel van cortisol en de adrenocorticotroop-hormoon(ACTH)-stimulatietest.7 Hoewel in verschillende studies onderdrukking van de hypofyse-bijnieras tijdens topische toediening van glucocorticoïden wordt gedocumenteerd, is er vrijwel geen casuïstiek waarin een addison-crisis als bijwerking wordt gerapporteerd.8 Toch leidt het optreden van een dergelijke crisis helaas nog steeds tot vermijdbare sterfte.9 10 Het zal dan ook niet verbazen dat tegenstrijdige adviezen over het geven van systemische glucocorticoïden tijdens stresssituaties worden gegeven.8

Wanneer het principe van ‘better safe, than sorry’ wordt gehanteerd, is het raadzaam indien nodig snel met deze therapie te starten. Daarbij kan het empirische schema van Coursin en Wood nuttig zijn.11

Utrecht, oktober 2007,

In hun reactie op onze samenvatting van de richtlijn ‘Constitutioneel eczeem’ gaan collegae Gans et al. in op de recente bevinding dat bij patiënten met ernstig constitutioneel eczeem (CE) een verlaagde basale serumconcentratie van cortisol gemeten wordt.1 In de betreffende studie wordt bij 80% van de patiënten met een zo ernstig CE dat het opname in een ziekenhuis rechtvaardigt, een sterk verlaagde tot niet detecteerbare waarde van de basale serumconcentratie van cortisol gevonden. Opvallend is dat deze lage waarden niet samen bleken te hangen met het gebruik van potente lokale steroïden voor de eerste meting (gemiddeld minder dan 30 g zalf/week). Daarentegen leidt het gecontroleerde gebruik van grote hoeveelheden potente lokale steroïden in deze studie (circa 350 g zalf/week) tot niet alleen een sterke klinische verbetering van het eczeem, maar ook tot een stijging en veelal een normalisering van de basale serumcortisolconcentratie binnen 3 weken. In de meeste studies ontbreken gegevens over de totale hoeveelheid gebruikte corticosteroïden voor de cortisolbepalingen en over de ziekteactiviteit op het moment van de meting.

De resultaten van de studie suggereren dat de verlaagde serumcortisolwaarden bij patiënten met CE gerelateerd zijn aan de ziekteactiviteit.1 De stijging van de serumconcentratie van cortisol tijdens therapie kan niet toegeschreven worden aan toegenomen percutane resorptie van de lokale steroïden, aangezien deze resorptie van exogene steroïden juist zou resulteren in een daling van de endogene cortisolproductie. In de literatuur zijn meer aanwijzingen dat de hypothalamus-hypofyse-bijnier(HPA)-as bij patiënten met CE niet optimaal functioneert. Zo werden significant lagere basale serumcortisolwaarden gevonden bij kinderen met CE,2 en een andere studie liet bij deze patiëntengroep een verlaagde cortisolrespons op psychische stress zien.3

De mening dat behandeling met potente lokale corticosteroïden negatieve effecten op de HPA-as zou hebben, lijkt dus steeds meer op losse schroeven komen te staan. Het is zeer waarschijnlijk dat er percutane resorptie van lokale steroïden in de acute fase van de ziekte bij CE optreedt, maar een mogelijk negatief effect op de HPA-as lijkt teniet te worden gedaan door een positief effect middels adequate ziektecontrole. Uiteraard is bij intensieve behandeling met potente lokale steroïden goede begeleiding, door zowel dermatoloog als dermatologisch verpleegkundige, vereist.

De basale serumcortisolwaarde is geen maat voor de ernst van het eczeem. Hiervoor zijn, zoals beschreven in de richtlijn, gevalideerde scorelijsten voorhanden. Het meten van de basale serumcortisolconcentratie bij patiënten met ernstig CE dient de veiligheid van de patiënt. Blijft de serumcortisolconcentratie verlaagd na adequate therapie, dan kan het geven van systemische steroïden in stresssituaties inderdaad noodzakelijk zijn.