Regionale traumaregistratie

Inleiding

Vanaf de jaren tachtig van de vorige eeuw zijn in Nederland verschillende rapporten en beleidsnota’s uitgebracht over knelpunten in de zorg voor ongevalspatiënten.1-3 De conclusies uit deze rapporten hebben de toenmalige minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in 1998 doen besluiten 10 traumacentra aan te wijzen.4 In 2008 is het 11e traumacentrum aangewezen. Deze centra werden verantwoordelijk gesteld voor de organisatie van de traumazorg in hun verzorgingsgebieden. Uiteindelijk moeten deze regionale traumazorgnetwerken resulteren in een landelijk geïntegreerd systeem van traumazorg.

Voor de opvang van ernstig gewonde ongevalsslachtoffers beschikken de traumacentra over een groot aantal specialismen, waaronder neurochirurgie. Ook hebben ze goed georganiseerde voorzieningen, zoals adequate operatiekamers, intensivecareafdelingen en radiodiagnostische faciliteiten gedurende 24 uur per dag. In de traumaregio’s zijn afspraken gemaakt over de toedeling van de patiënten op basis van hun zorgbehoeften en de behandelmogelijkheden van de ziekenhuizen. Verondersteld werd dat vooral bij de groep van zeer ernstig gewonde patiënten gezondheidswinst viel te behalen wanneer deze direct naar het geschiktste ziekenhuis, het traumacentrum, zouden worden gebracht.2

De traumacentra hebben als taak gekregen regionale traumaregistraties op te zetten om inzicht te krijgen in de ongevalspopulatie, de zorgvraag, de toedeling en het transport van de patiënten. Doel daarbij is ook om de kwaliteit van de regionale traumazorg te kunnen toetsen. In dit artikel evalueren wij in hoeverre de regionale traumaregistratie kan voorzien in deze informatie. Daartoe analyseerden wij de resultaten van de regionale traumaregistratie van Traumacentrum West-Nederland (TCWN). Patiënten die waren opgevangen in het TCWN werden vergeleken met die in de regioziekenhuizen. Van de zwaargewonde patiënten en de patiënten met ernstig schedel-hersenletsel werd geëvalueerd in hoeverre zij in het traumacentrum waren opgevangen. Tot slot maten wij het effect van de zorg door de uitkomst van de traumazorg te vergelijken met referentiegegevens uit Engeland en Wales (Verenigd Koninkrijk; VK) en de VS.

Patiënten en methoden

Voor dit onderzoek gebruikten wij gegevens van de regionale traumaregistratie van het TCWN. Dit is een samenwerkingsverband tussen het Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, in Den Haag, het HagaZiekenhuis, locatie Leyenburg, eveneens in Den Haag, en het Leids Universitair Medisch Centrum in Leiden. Deze 3 locaties zijn profiel 1-ziekenhuizen volgens de indeling van de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie.5 In de traumaregio van het TCWN worden acute ongevalspatiënten ook behandeld in 8 profiel 2-regioziekenhuizen en 1 profiel 3-regioziekenhuis.

Op 1 januari 2006 telde de TCWN-regio 40 gemeenten met 1,75 miljoen inwoners. In de regionale traumaregistratie worden gegevens verzameld van alle ongevalspatiënten die via de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) direct worden opgenomen of worden overgeplaatst naar een ander ziekenhuis. Dit is inclusief ongevalspatiënten die overlijden op de SEH. Vanaf juni 2001 leverden, naast het TCWN, 7 van de 9 regioziekenhuizen gegevens aan de regionale traumaregistratie; sinds april 2005 doen dat alle 9 regioziekenhuizen.

Patiënten

Voor dit artikel includeerden wij ongevalspatiënten die in de jaren 2004-2006 werden geregistreerd. In geval van dubbelregistratie werd de patiënt één keer meegeteld voor het eerst ontvangende ziekenhuis. Zogenaamde dag-nachtopnames op de SEH-afdelingen werden geëxcludeerd. Ook excludeerden wij patiënten ≥ 65 jaar met een geïsoleerde heupfractuur. Zij werden in de registratie geïdentificeerd door een ‘Injury severity score’ (ISS) ≤ 10 en door een ‘Abbreviated injury scale’(AIS)-code voor een proximale femurfractuur, namelijk 851808.3 (femurkop), 851810.3 (intertrochantaire regio), 851812.3 (femurnek) of 851818.3 (subtrochantaire regio). Hierdoor waren onze gegevens vergelijkbaar met die van de Trauma Audit & Research Network(TARN)-traumaregistratie van het VK en de Amerikaanse National Trauma Databank (NTDB). In de TARN-registratie worden deze patiënten namelijk geëxcludeerd en in de NTDB is deze groep sterk ondervertegenwoordigd.6

Gegevensverzameling en analyse

Drie datamanagers bezochten wekelijks alle ziekenhuizen in de TCWN-traumaregio. Zij organiseerden de inclusie, de dataverzameling en de invoer via een internetapplicatie. In een aantal ziekenhuizen werden registratieformulieren ingevuld en waar mogelijk werden gegevens uit informatiesystemen geëxporteerd naar de registratiedatabase. Landelijk is afgesproken dat men voor de traumaregistratie minimaal de ‘Major trauma outcome study’(MTOS)-dataset verzamelt, aangevuld met prehospitale gegevens.5,7

De letseldiagnoses werden gecodeerd volgens de AIS (zie Uitleg).8 Per patiënt werd bepaald wat het ernstigste letsel was aan de hand van de hoogste AIS-score (maximum AIS; MAIS). Met de AIS-codes werd voor elke patiënt een ISS berekend (zie Uitleg).9

Voor het evalueren van de kwaliteit van de traumazorg werden ‘Trauma and injury severity score’(TRISS)-analyses uitgevoerd.10 De uitkomstmaat hierbij was overlijden binnen 30 dagen na het eerste SEH-bezoek. Patiënten die binnen 30 dagen werden ontslagen beschouwden wij als overlevenden. Overplaatsingen naar een ander ziekenhuis binnen 30 dagen werden niet meegerekend. Met de TRISS-analyses werden zogeheten Ws-scores met betrouwbaarheidsintervallen (95%-BI’s) berekend.11 De Ws-score is het aantal extra overlevenden per 100 patiënten ten opzichte van een verwacht aantal overlevenden; als minder patiënten overleven dan verwacht, is de Ws-score negatief. Het te verwachten aantal overlevenden werd berekend volgens overlevingskansmodellen die zijn ontwikkeld aan de hand van traumaregistratiedata in de VS en het VK.

In het model uit de VS wordt een overlevingskans voor een patiënt geschat op basis van de leeftijd, de ISS, de aard van het letsel (stomp of scherp) en de fysiologische toestand (‘Revised trauma score’ (RTS), zie Uitleg)12 bij binnenkomst op de SEH.8,10 Hierbij werden de recentste regressiecoëfficiënten en fracties van patiënten van de NTDB toegepast (National Trauma Databank, Reference manual: background, caveats, and resources (based on NTDB version 5.0). American College of Surgeons Committee on Trauma, 2005; website niet langer toegankelijk). Het model uit het VK, gebaseerd op TARN-data, combineert de leeftijd, de ISS, het geslacht en de glasgow-comaschaal13 van de patiënt bij binnenkomst op de SEH.6 De fracties van patiënten van de TARN werden opgevraagd bij de auteurs van dat model.6

De resultaten van ons onderzoek werden getest op significantie met de t-toets voor continue variabelen en de χ²-toets voor categoriale data. Voor data met een niet-normale verdeling werd gebruikgemaakt van de mann-whitneytoets. Gemiddelde waarden worden gepresenteerd met de standaarddeviatie (SD). Een p

Resultaten

Vergelijking traumacentra en regioziekenhuizen

In 3 jaar tijd werden 19.517 acuut opgenomen ongevalspatiënten geregistreerd. Na exclusie van 4365 ouderen met een geïsoleerde heupfractuur (22% van het totaal) voldeden 15.152 patiënten aan de inclusiecriteria. Van hen werd 62% in de regioziekenhuizen en 38% in het TCWN behandeld.

Vergeleken met de patiënten in de regioziekenhuizen waren de patiënten in het TCWN jonger (40,8 (SD: 26,6) versus 44,6 (29,3) jaar) en relatief vaker een man (61 versus 51%). In het TCWN kwamen vaker verkeersslachtoffers (29 versus 22%) en slachtoffers van een geweldsdelict (7 versus 3%) of een bedrijfsongeval (4 versus 3%) (p

Voor 14.418 patiënten (95%) werden 29.241 AIS-diagnoses geregistreerd en ISS-scores berekend. De letselprofielen van de patiënten behandeld in het TCWN en in de regioziekenhuizen verschilden van elkaar, afgelezen aan de AIS-lichaamsregio’s (p ≤ 0,009, uitgezonderd letsel aan de benen (p = 0,131)) (tabel 1). Het grootste verschil was het aantal patiënten met een hoofdletsel. In het TCWN was van hen 16% meer opgenomen dan in de regioziekenhuizen.

Fracturen kwamen veel voor; zowel in het TCWN als in de regioziekenhuizen (zie tabel 1). Uiteindelijk werd 65% van alle non-polytraumapatiënten met een arm- en/of beenfractuur behandeld in een regioziekenhuis. In het TCWN werden naar verhouding vaker patiënten opgenomen met letsel van de longen (longcontusie, long- of pleuralaceratie; 83%), het ruggenmerg (70%), de hersenen (69%) en de lever (67%).

De meerderheid van de patiënten (94%) was niet zwaargewond (ISS: 1-15). De gemiddelde ISS-score van de TCWN-patiënten was 8,5 (SD: 7,2) versus 5,8 (3,9) voor de patiënten uit de regioziekenhuizen (p

Verdeling van ongevalspatiënten voor vervoer per ambulance

Tabel 2 toont de verdeling van de patiënten voor het vervoer per ambulance. Hoe hoger de ISS en hoe ernstiger het schedel-hersenletsel, hoe vaker patiënten naar het traumacentrum werden gebracht. Van de polytraumapatiënten (ISS: > 15) en van de patiënten met een ernstig of zeer ernstig schedel-hersenletsel (MAIS: ≥ 4) werd ruim driekwart (78%) naar het TCWN gebracht. Van de polytraumapatiënten die eerst naar een regioziekenhuis waren gebracht, werd bijna 1 op de 4 (24%) direct overgeplaatst naar het TCWN (n = 30), een ander traumacentrum (n = 5) of een brandwondencentrum (n = 7).

Uitkomsten traumazorg

De mortaliteit in de eerste 30 dagen werd geregistreerd voor 268 van 14.009 patiënten (2%) die niet binnen 30 dagen waren overgeplaatst naar een ander ziekenhuis. Vergeleken met de overlevenden hadden de patiënten die in die periode overleden relatief vaker een letsel aan het hoofd (49 versus 30%), de thorax (27 versus 8%), het abdomen (10 versus 4%), de wervelkolom (9 versus 5%), de nek (2 versus 1%), of een extern letsel (15 versus 4%) (p ≤ 0,002). Het overlijdenspercentage nam toe met de ISS-score. In het TCWN overleed 1% van de patiënten met een ISS van 1-15, 9% met een ISS van 16-24 en 38% met een ISS van 25-75. De percentages voor de patiënten opgenomen in de regioziekenhuizen weken hier niet vanaf en waren respectievelijk 1, 11 en 36 (p > 0,05).

Tabel 3 toont de uitkomsten van de TRISS-analyses. Als wij de Ws-scores berekenden volgens het NTDB-model, was de geobserveerde overleving lager dan de verwachte overleving, maar dit verschil was statistisch niet significant; Ws-score 0 viel immers binnen het 95%-BI. Bij gebruikmaking van het TARN-model waren de verschillen wél significant. Per 100 patiënten overleefde ongeveer één patiënt meer dan verwacht volgens de standaarden van zorg in Engeland en Wales. Dit gold voor zowel ongevalspatiënten in het TCWN als in de regioziekenhuizen.

Beschouwing

Met behulp van een regionale traumaregistratie verkregen wij in dit onderzoek een beeld van alle ongevalsgerelateerde ziekenhuisopnames, de verspreiding van de patiënten en de kwaliteit van de traumaopvang in West-Nederland, een van de 11 Nederlandse traumaregio’s. Dit is het eerste artikel waarin ook alle ongevalspatiënten werden geanalyseerd die waren opgenomen in de regioziekenhuizen van een Nederlandse traumaregio.

Van alle ongevalspatiënten opgenomen in de traumaregio bleek 94% niet ernstig gewond, met veelal fracturen van de extremiteiten en/of een commotio cerebri. De regioziekenhuizen spelen een grote rol in de opvang van deze patiënten. De aanwijzing van het traumacentrum heeft dus niet geleid tot een concentratie van de behandeling van ongevalspatiënten in de ziekenhuizen die tot dat centrum behoren.

Recent onderzoek uit de VS heeft aangetoond dat vooral ernstig gewonde patiënten een verhoogde overlevingskans hebben als zij in een traumacentrum worden behandeld.14,15 Voor patiënten met ernstig schedel-hersenletsel is het daarbij van belang dat zij direct naar een traumacentrum worden vervoerd; het maakt daarbij niet uit of dat het dichtstbijzijnde ziekenhuis is.16 In onze regio bleek de meerderheid van de polytraumapatiënten en patiënten met ernstig schedel-hersenletsel naar het traumacentrum te zijn gebracht, waar neurochirurgische expertise en ook alle radiodiagnostische faciliteiten beschikbaar zijn. De concentratie van zwaargewonde patiënten in het TCWN was conform de afspraken over de verdeling van ongevalspatiënten die in 1999 voor deze traumaregio gemaakt zijn door het TCWN, de regioziekenhuizen, de regionale meldkamers ambulancediensten en de ambulancediensten.

Uiteindelijk is het mogelijk maken dat ‘de juiste patiënt in het juiste ziekenhuis’ komt van belang voor de overleving en invaliditeit van de patiënt; bovendien is dat efficiënter. Overplaatsingen resulteren in meer ambulanceritten en kunnen leiden tot meer zorggebruik en verhoogde kosten.17,18 De vraag welke patiënten baat hebben bij directe behandeling in een traumacentrum in Nederland moet verder onderzocht worden. Belangrijk is dat deze patiënten te identificeren moeten zijn vóórdat zij in het ziekenhuis arriveren. Uit eerder onderzoek van onze traumaregistratiegegevens vonden wij dat met het huidige triagecriterium (RTS: 19

Over de incidentie van het aantal polytraumapatiënten in Nederland is weinig bekend. Om hen te identificeren zijn AIS-letselcodes nodig. Deze coderingen worden niet in de klinische praktijk gebruikt en zijn daarom vaak niet beschikbaar. Uit eerder onderzoek is gebleken dat het omzetten van de ‘International classification of diseases’(ICD)-codes in AIS-codes resulteert in onbetrouwbare ISS-scores.20 Het toekennen van de AIS-letselcodes moet dus handmatig gebeuren. In de TCWN-traumaregistratie verzorgen de datamanagers deze coderingen. Het registreren van AIS-letselcodes en ook vitale parameters is een meerwaarde van de traumaregistratie ten opzichte van al langer bestaande registraties van ongevalspatiënten in Nederland.

Eind jaren tachtig van de vorige eeuw werden de TRISS-analyses geïntroduceerd om uitspraken te kunnen doen over de kwaliteit van de traumazorg.8,10 TRISS-analyse met behulp van onze data wees uit dat de geobserveerde overleving in onze traumaregio niet significant afweek van de geschatte overleving die in de VS zou zijn behaald. De overleving was zelfs beter dan werd verwacht volgens de uitkomsten van de huidige traumazorg in het VK. De regionale traumazorg lijkt dus goed. Het is niet mogelijk vast te stellen in hoeverre de kwaliteit van deze zorg beïnvloed is door de regionalisatie van de traumazorg, omdat de registratie pas is opgezet na de regionalisatie en de aanwijzing van het traumacentrum.

Bij het toepassen van de overlevingskansmodellen uit de VS en het VK is voorzichtigheid geboden, omdat er verschillen zijn in de registratiemethode, de inclusiecriteria, de letselprofielen van de patiënten, de afstanden tot de ziekenhuizen en de organisatie van de traumazorg. Voor toekomstige evaluaties van de traumazorg is het belangrijk dat er een Nederlandse standaard is waarmee men de resultaten van traumacentra en regioziekenhuizen kan vergelijken. Voor het ontwikkelen van een Nederlands model voor het berekenen van overlevingskansen is een grote dataset nodig. Hiervoor zullen verschillende traumacentra moeten samenwerken. Wellicht kan de landelijke traumaregistratie uitkomst bieden.

In ons onderzoek waren ouderen met een geïsoleerde heupfractuur geëxcludeerd. Meer dan 1 op de 5 ongevalspatiënten die in de traumaregio werden opgenomen, bleek een oudere patiënt met een heupfractuur te zijn. Dit is een belangrijke groep als men een volledig beeld wil krijgen van de omvang van de ongevalsproblematiek, de zorgvraag en de belasting voor de ziekenhuizen. Deze groep verblijft gemiddeld langer in het ziekenhuis, veelal door comorbiditeit, en heeft een verhoogd risico op complicaties en overlijden.21,22 In de toekomst zullen wij specifieke aandacht besteden aan de oudere traumapatiënt.

Conclusie

De regionale traumaregistratie voorziet in een middel om overzicht te krijgen over de ongevalspopulatie en de traumazorg. De belasting voor de ziekenhuizen en de benodigde capaciteit en expertise kunnen inzichtelijk gemaakt worden. Afspraken over de traumaopvang kunnen worden geëvalueerd en de kwaliteit van zorg kan worden gemonitord. Bovendien faciliteert de registratie wetenschappelijk onderzoek binnen de traumatologie. Dit alles heeft als doel de doelmatigheid en kwaliteit van de traumazorg te optimaliseren.

Uitleg

• ‘Abbreviated injury scale’ (AIS) In het AIS-codeboek (1998) staan meer dan 1300 codes voor letsels onderverdeeld in 9 lichaamsregio’s (hoofd, thorax, abdomen et cetera). Elke AIS-code heeft een ernstscore variërend van 1 (gering letsel) tot 6 (bijna fataal letsel).

• ‘Injury severity score’ (ISS) De ISS is een anatomische letselernstschaal en geeft een totale ernstscore weer voor patiënten met meerdere verwondingen. De ISS varieert tussen de 1 en de 75. De berekening van de ISS is gebaseerd op de AIS. Voor de ISS worden de AIS-letselcodes ingedeeld in 6 lichaamsregio’s. De ISS is de som van de kwadraten van de hoogste AIS-code in elk van de drie ernstigst gewonde ISS-lichaamsregio’s. Een AIS 6 resulteert automatisch in een ISS van 75. Als voorbeeld: een patiënt met een schedelbasisfractuur (3 punten) en een gesloten humerusfractuur (2 punten) en een lichte contusie van de milt (2 punten) heeft een ISS van 17 (= 3² + 2² + 2²). De maximum ISS is 75. Een patiënt met een ISS > 15 is een polytraumapatiënt.

• ‘Revised trauma score’ (RTS) De RTS scoort fysiologische parameters, te weten ademhalingsfrequentie, bloeddruk en bewustzijnsniveau (glasgow-comaschaal). De score wordt in de prehospitale zorg gebruikt om de traumapatiënten te classificeren naar ernst van de letsels (triage). Een score van 0 duidt op het ontbreken van vitale functies en een van 12 op maximale vitale functies. Deze score, gemeten op de Spoedeisende Eerste Hulp, wordt gebruikt in de berekeningen met de ‘Trauma and injury severity score’ (TRISS) volgens het VS-model.

Leerpunten

• Regionale traumaregistraties kunnen gebruikt worden om inzicht te krijgen in de traumazorg.

• Uit de traumaregistratie van het Traumacentrum West-Nederland (TCWN) blijkt dat de zorg voor de zwaarst gewonde patiënten is geconcentreerd in het TCWN.

• De kwaliteit van de traumazorg in deze regio lijkt niet onder te doen voor die in de VS, Engeland of Wales.