Prioriteiten in preventie

Utrecht, september 1991,

Zoals in het artikel van Schaapveld et al. wordt uiteengezet, kunnen preventieve maatregelen in de gezondheidszorg leiden tot een verschuiving in ziekte- en sterftepatroon (1991;1699-702). De opmerking van de auteurs dat een dergelijke verschuiving nadelig kan zijn, noopt mij tot het maken van enkele kanttekeningen.

De maatregelen die momenteel ter preventie van hart- en vaatziekten geadviseerd worden, kunnen leiden tot een daling van de incidentie van het hartinfarct en dus tot vermindering van sterfte hieraan. Gezondheidswinst dus, op het gebied van hart-en vaatziekten. Dat dit voor individuele patiënten betekent dat zij mogelijk aan de gevolgen van een carcinoom zullen overlijden, kan geen reden zijn om een belangrijk gezondheidsprobleem, dat gedeeltelijk te voorkomen is, niet preventief aan te pakken. Dat moeilijk te voorkomen, vooralsnog slechts behandelbare, ziekten onder invloed van preventie van andere ziekten vaker gaan vóórkomen, kan ook een stimulans zijn voor voortzetting en vergroting van de inspanning deze aandoeningen effectief te leren behandelen. Overigens is het mogelijk dat wanneer de preventieve maatregelen hun vruchten afwerpen, de kennis en het inzicht binnen de geneeskunde zodanig zullen zijn ontwikkeld dat het veranderde ziekte- en sterftepatroon, nu nog als nadelig ingeschat, van een heel ander etiket wordt voorzien.

Dat levensduurverlenging extra kosten voor de gezondheidszorg met zich meebrengt, is een feit waarover ik geen waardeoordeel wil uitspreken. Dat de auteurs ook dit nadelig noemen is onkies ten opzichte van een groeiend, steeds ouder wordend deel van onze bevolking.

Door Schaapveld et al. is terecht onder de aandacht gebracht dat het nodig is om in te zien dat onder invloed van preventie verschuivingen in gezondheidsproblemen optreden. De onderkenning van dit verschijnsel dient mijns inziens veeleer te leiden tot een concentratie van aandacht en middelen op de te verwachten situatie dan tot het staken van doeltreffende preventie.

Leiden, oktober 1991,

Wij danken collega Geelen voor zijn reactie op ons artikel. Preventieve gezondheidszorg draagt bij aan de nog steeds toenemende levensverwachting, met als mogelijk gevolg een eveneens toenemende kans op ouderdomsmorbiditeit, zoals dementie en heupfracturen. Dat dit een stimulans moet zijn om te zoeken naar methoden om deze ziekten te voorkómen, kunnen wij geheel onderschrijven. Wij vinden echter dat het eerlijker is – en dus niet onkies – om de eventuele toenemende omvang van de ouderdomsmorbiditeit en het daardoor grotere beslag op de gezondheidszorg in kaart te brengen. Dit kan men beschouwen als een van de kosten in de balans van alle kosten en alle baten.

In onze conclusie staat duidelijk dat het doel van preventie niet is om te besparen op de gezondheidszorg, maar om gezondheidswinst op te leveren. Wij hebben echter minder boodschap aan specifieke gezondheidswinst, bijvoorbeeld uitgedrukt als daling van de sterfte aan een bepaalde ziekte dan aan algemene gezondheidswinst, bijvoorbeeld uitgedrukt als toename van de gezonde levensverwachting.1 Indien een preventieprogramma op het gebied van hart- en vaatziekten wèl zou leiden tot minder hartinfarcten, maar tevens tot gelijk blijvende totale morbiditeit in de bevolking en tot relatieve toename van de kankersterfte, vinden wij het nuttig dat er met kracht van argumenten wordt gediscussieerd over de wenselijkheid van zo'n preventieprogramma. In individuele gevallen en met name bij verwachte premature morbiditeit kan de beslissing voor of tegen preventie weer heel anders uitvallen.