Prijsvariatie van medische producten in Nederland*

Inleiding

De Hospital Purchase Benchmark

Stijgende zorgkosten vormen een wereldwijd probleem voor het betaalbaar en toegankelijk houden van zorg. We weten dat medische leveranciers wereldwijd een nettowinstmarge hebben van 20-25%, in tegenstelling tot ziekenhuizen, die het met 5-10% moeten doen.1 Nederlandse ziekenhuizen behaalden in 2018 zelfs een nettowinstpercentage van slechts 1,5%.2 Waarom zijn medische leveranciers in staat zulke hoge winsten te maken? Een mogelijke verklaring is grote informatieasymmetrie tussen ziekenhuizen en leveranciers van medische producten. Informatiedeling over prijsstelling is aan banden gelegd door de geheimhoudingsovereenkomsten die medische leveranciers aan ziekenhuizen opleggen.3,4 Medische leveranciers hebben meer informatie en daarmee meer onderhandelingsmacht dan ziekenhuizen.5

De informatieasymmetrie tussen ziekenhuizen en medische leveranciers is de focus van dit onderzoek.3 We veronderstellen dat informatieasymmetrie de onderhandelingspositie van ziekenhuizen verzwakt en ertoe leidt dat verschillende ziekenhuizen verschillende prijzen betalen voor dezelfde producten. We verwachten eveneens dat de prijsvariatie hoger is voor producten waarvoor ‘artsenpreferentie’ bestaat. Artsen prefereren bijvoorbeeld bepaalde leveranciers voor implantaten of stents, terwijl deze op ziekenhuisniveau worden ingekocht.6 De directe relatie tussen medische leveranciers en artsen kan de onderhandelingspositie van ziekenhuizen verzwakken en mogelijk prijsverschillen verklaren.7,8

We onderzochten met een enquête de nettoprijzen van 17 veelgebruikte medische artikelen in 38 van de 79 Nederlandse ziekenhuizen. Het doel was de informatieasymmetrie tussen medische leveranciers en ziekenhuizen te verkleinen en een manier te vinden om prijstransparantie te vergroten. We bundelden de resultaten in de Hospital Purchase Benchmark (Ziekenhuis Inkoop Benchmark). Deze unieke benchmark geeft inzicht in de werkelijke prijzen die ziekenhuizen betalen voor medische producten ten opzichte van collega-ziekenhuizen, om de transparantie te vergroten en de zorg betaalbaar en toegankelijk te houden.

Methode

Selectie van medische producten

We selecteerden 17 veelgebruikte medische producten. Elk van deze producten kent een hoge omzet en is afkomstig van verschillende leveranciers. De producten zijn geselecteerd op basis van lage en hoge ‘artsenpreferentie’ (figuur).

Inkoopcontext en ziekenhuisselectie

Algemene, categorale en academische ziekenhuizen werden benaderd en deden mee aan de steekproef.9 De data-aanlevering door de helft van de Nederlandse ziekenhuizen vond plaats in de periode van januari 2017 tot mei 2018. De geanonimiseerde data zijn gebruikt voor de data-analyse.

Hospital Purchase Benchmark en enquête

De Hospital Purchase Benchmark is een niet-commercieel initiatief ontworpen door en voor ziekenhuizen. We gebruikten een enquête om de nettoprijsdata te verzamelen voor de benchmark. Deelnemende ziekenhuizen kregen in ruil voor hun data gratis toegang tot de benchmark. Hierdoor konden zij hun positie vergelijken met die van collega-ziekenhuizen, die vergelijkbare of dezelfde medische producten gebruiken. In de volledig anonieme benchmark staan grafieken over prijs versus inkoopvolume, totale besteding voor een assortimentsgroep en totale besteding voor alle producten bij de betreffende leverancier.

Data-analyse en resultaten

De analyse wijst uit dat nettoprijzen voor identieke producten significant variëren tussen de deelnemende ziekenhuizen. De gemiddelde variatiecoëfficiënt (zie Uitleg) was 71%, met een maximum van 357% voor CSA inpakmateriaal instrumentennetten en een minimum van 19% voor de verstevigde OK-jassen. Interessant is dat de prijsvariaties niet systematisch in verband gebracht kunnen worden met de mate van ‘artsenpreferentie’ voor een product. Er is weliswaar een grotere prijsvariatie voor producten met een lage ‘artsenpreferentie’ dan voor producten met een hoge artsenpreferentie – de gemiddelde variatiecoëfficiënt is 84% vs. 49% – maar dit verschil is statistisch niet significant door de grote verscheidenheid aan prijsvariatie binnen elke categorie. De figuur illustreert deze bevinding door de prijsvariatie voor elk product weer te geven.

Figuur

Prijsvariatie in 17 veelgebruikte medische producten

Met ‘ordinary least squares’-regressiemodellen hebben we van 4 variabelen het effect op de daadwerkelijk betaalde nettoprijs voor elk specifiek product geschat, te weten: (a) het aantal gekochte producten (‘inkoopvolume’); (b) de totale besteding voor een assortimentsgroep; (c) totale besteding bij de betreffende leverancier door het ziekenhuis; en (d) of het ziekenhuis een academisch ziekenhuis is of niet (tabel). Effecten werden als statistisch significant beschouwd bij een p-waarde < 0,10 en met gebruikmaking van een 90%-betrouwbaarheidsinterval.

Tabel

Invloed van inkoopvolume, bestedingen en ziekenhuistype op de nettoprijs van medische producten

Het kopen van een groter aantal producten resulteert in een lagere prijs per product voor 15 van de 17 producten. Voor 8 van deze 15 producten is dit effect statistisch significant. Deze resultaten zijn grotendeels consistent met de verwachtingen, omdat het afnemen van grotere volumes over het algemeen gepaard gaat met een sterkere onderhandelingspositie.

De resultaten voor totale uitgaven aan een productcategorie en totale uitgaven bij een leverancier zijn niet zoals verwacht. De effecten die wij vonden zijn klein. Hogere totale uitgaven gingen in slechts enkele gevallen gepaard met lagere nettoprijzen, en in sommige gevallen zelfs met hogere prijzen (statistisch significant bij een betrouwbaarheidsinterval van 90%). Wij concluderen dat grotere bestedingen in een specifieke productassortimentsgroep en grotere bestedingen bij de betreffende leverancier niet leiden tot lagere prijzen.

Of de producten worden ingekocht door een academisch ziekenhuis of een perifeer ziekenhuis blijkt geen consistent effect te hebben op de prijzen die voor de medische producten werden betaald.

De modellen verklaren een relatief klein gedeelte van de prijsverschillen. De gemiddelde R² is slechts 26%, wat inhoudt dat 74% van de prijsverschillen niet wordt verklaard door de onderzochte factoren. De laagste R² is 7,5% (product: instrumententafelbedekking) en de hoogste is 64,4% (product: hartklep). Voor 12 van de 17 producten ligt de R² onder de 30%. Hieruit, en uit het feit dat alleen het aantal producten dat wordt gekocht het verwachte negatieve effect op de prijzen heeft, concluderen we dat de markt voor medische producten niet functioneert als een reguliere markt waar lage variatie in prijzen en prijsverschillen kunnen worden verklaard door verschillen in onderhandelingspositie.

Beschouwing

De nettoprijsverschillen van 17 medische producten in Nederlandse ziekenhuizen zijn substantieel en in enkele gevallen enorm. Economen stellen dat inkoopvolume, de totale besteding voor een assortimentsgroep en de totale besteding voor alle producten bij de betreffende leverancier negatief gecorreleerd zouden moeten zijn met de prijs die betaald wordt. Deze drie factoren zijn ‘proxies’ voor inkoopkracht. Wij concluderen echter dat alleen inkoopvolume negatief gecorreleerd is met de betaalde prijzen en dat een substantieel deel van de variantie onverklaard blijft.

Prijsmechanismen in de markt van medische producten zijn vaak tegenstrijdig met verwachtingen op basis van economische theorie. Ziekenhuizen zijn zich niet bewust van prijzen die collega-ziekenhuizen betalen voor medische producten. Ondanks de grote prijsverschillen merkten we dat de overgrote meerderheid van de ziekenhuizen gelooft dat zij de laagste prijs betalen. Dit breed gedragen geloof wordt niet ondersteund door onze bevindingen, die impliceren dat de prijzen van medische producten ondoorzichtig zijn en dat het onduidelijk blijft hoe prijs- en kortingsmechanismen in deze markt werken.

Ook blijft onduidelijk welke factoren de overige 74% van de prijsvariatie verklaren. We kunnen wel een aantal dingen uitsluiten. ‘Open source-data’ en internationale vergelijkingen van medische producten zijn vaak gebaseerd op lijstprijzen en geven niet de daadwerkelijke nettoprijzen, waardoor zij niet informatief zijn. Concurrentie tussen medische leveranciers zou lagere prijzen opleveren in plaats van leiden tot prijsvariatie tussen ziekenhuizen in een productcategorie. Hetzelfde geldt voor patenten en de levenscyclus van medische producten. Verschillen in inkoopvaardigheden van ziekenhuizen is wel een mogelijke verklaring voor de gevonden verschillen. Om dit met zekerheid vast te stellen zijn gegevens op inkopersniveau nodig, naast de nettoprijsdata. Een optie is om de prijsvorming van de hartklep, het enige product waarvoor prijsverschillen wel vrij goed verklaard worden, nader te onderzoeken.

Managementinzichten

De daadwerkelijke prijzen die ziekenhuizen betalen voor medische producten zijn misschien wel het grootste geheim van de gezondheidszorg. Geheimhoudingsovereenkomsten en feit dat niet alle gangbare economische wetten op blijken te gaan in deze medische productenmarkt zorgen ervoor dat de macht van medische leveranciers de boventoon voert. De uitkomsten van ons onderzoek laten zien dat Nederlandse ziekenhuizen verschillende prijzen betalen voor hetzelfde product. De medische leveranciers en de overheid zijn dus aan zet.

We observeerden grotere prijsvariaties voor producten met een lage artsenpreferentie dan voor producten met een hoge artsenpreferentie. We raden strategisch inkopers dan ook aan te beginnen bij deze gangbare producten om de prijsmechanismen te leren begrijpen, waarna vervolgonderzoek kan focussen op verbreding en verdieping bij producten met een hogere artsenpreferentie. De Hospital Purchase Benchmark is van cruciaal belang om nettoprijsverschillen voor identieke medische producten transparant te maken en de opwaartse spiraal van stijgende zorgkosten te doorbreken.

Beperkingen en vervolgonderzoek

Om de markt van medische producten transparanter te maken en om een verklaring te vinden voor de 74% variantie die nu nog onverklaard is, kan vervolgonderzoek zich richten op de internationale nettoprijsvergelijkingen. Ook de precieze invloed van artsenpreferentie op prijs- en kortingsmechanismen binnen ziekenhuizen is een wenselijke onderzoeksrichting, omdat medische producten vaak ingekocht worden door strategisch inkopers in plaats van door artsen.

Onderzoek naar de machtsbalans tussen ziekenhuizen en medische leveranciers is zinvol, omdat er nu sprake is van informatieasymmetrie tussen ziekenhuizen en medische leveranciers. Het verkrijgen van informatie is lastig omdat ziekenhuizen vaak geheimhoudingsovereenkomsten tekenen met leveranciers, waardoor zij de indruk hebben dat hun onderhandelingsposities benadeeld kunnen worden als zij informatie over inkoopprijzen verstrekken.

Conclusie

Het is noodzakelijk om de machts- en inkooppositie van nationale ziekenhuizen ten opzichte van wereldwijd opererende medische leveranciers te versterken door de Hospital Purchase Benchmark te verbreden en te verdiepen met toevoeging van productportfolio’s of productassortimentsgroepen, zoals implantaten, hechtmateriaal of medicijnen. Bovendien kunnen ziekenhuizen de informatieasymmetrie doorbreken door niet zonder meer akkoord te gaan met het tekenen van geheimhoudingsovereenkomsten. Onverklaarde prijsverschillen kunnen worden tegengegaan door het toevoegen van nettoprijsdata aan de benchmark. Samen kunnen we de Hospital Purchase Benchmark verrijken, laten groeien en betaalbare en toegankelijke zorg blijven realiseren. Doet u mee?