Preoperatieve screening op COVID-19

De aanbeveling in de leidraad is gestoeld op 3 pijlers. Ten eerste zijn er aanwijzingen dat patiënten die geopereerd worden tijdens de incubatieperiode ernstige complicaties van COVID-19 kunnen ondervinden in de postoperatieve fase, resulterend in een verhoogde morbiditeit en mogelijk ook een verhoogde mortaliteit.2-4 Ten tweede kunnen patiënten zonder klachten verspreider zijn van SARS-CoV-2, waardoor zij een risico zijn voor andere opgenomen patiënten.5-9 En tot slot zijn er aanwijzingen dat zorgmedewerkers een verhoogd risico hebben op besmetting met SARS-CoV-2, in het bijzonder tijdens aerosol-genererende handelingen.10-12 Tijdens de SARS-CoV-1-epidemie in 2003 hadden zorgmedewerkers die patiënten intubeerden een 10-15% hoger absoluut risico op besmetting dan andere zorgmedewerkers.12

De laatste 2 argumenten gaan uit van SARS-CoV-2-transmissie door asymptomatische en presymptomatische patiënten; dit onderscheid kan op het moment van testen preoperatief niet worden gemaakt. De leidraadcommissie heeft niet kunnen bevroeden dat tijdens een pandemie waarin de IC-capaciteit tot het uiterste werd opgerekt en waarin ‘testen, testen, testen’ wereldwijd het devies was, het testen van patiënten zonder klachten uit een zeer relevante risicogroep – patiënten die een operatie ondergaan – tot zo veel commotie zou leiden. Dit komt waarschijnlijk doordat in de leidraad een onderwerp werd aangesneden waar eerder bijna niemand in Nederland zijn vingers aan durfde te branden: het besmettingsgevaar van een subklinische SARS-CoV-2-geïnfecteerde patiënt. Inmiddels stapelt het bewijs zich op en wordt het duidelijk dat dit een factor is waar rekening mee moet worden gehouden in zorginstellingen.13-15

SCOUT-onderzoek

Omdat het tijdens het opstellen van de leidraad niet duidelijk was of de aanbeveling – PCR-test én CT-onderzoek van de thorax – zou bijdragen aan de veiligheid van de patiënt en de zorgmedewerkers, besloot de leidraadcommissie om direct een registratieonderzoek op te zetten. Het doel van dit onderzoek (getiteld ‘SCOUT’) was om te analyseren wat de opbrengst was van de preoperatieve screening. Vooraf was afgesproken om de resultaten van het onderzoek te gebruiken om de aanbeveling te onderbouwen of aan te passen.

Binnen 3 weken deelde het SCOUT-onderzoeksteam (geïnitieerd vanuit het Amsterdam UMC en uitgevoerd in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde en de sectie Thoraxradiologie van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie) de eerste en voorlopige resultaten van ongeveer 900 patiënten. Deze resultaten leidden tot aanpassing van de aanbeveling. Ten eerste lieten de voorlopige resultaten zien dat op basis van de gecombineerde preoperatieve screening meer dan 1% van de asymptomatische patiënten waarschijnlijk COVID-19 had, dat wil zeggen: een CO-RADS-score van 4 of 5, een positieve PCR-testuitslag, of allebei. Deze opvallende bevinding bewijst dat een anamnese alleen niet sensitief genoeg is om alle infecties te vangen. Op het oog lijkt 1% niet erg hoog, maar men moet zich realiseren dat het voor OK-personeel om een cumulatief risico gaat. Bovendien is het percentage veel hoger dan de voorspelling van mensen die kritiek hadden op de screening.16 Ten tweede bleek dat het percentage patiënten bij wie COVID-19 werd vastgesteld op basis van alleen het CT-onderzoek van de thorax erg laag was. Om die reden is de aanbeveling in de leidraad aangepast: asymptomatische patiënten worden voortaan alleen nog preoperatief gescreend op COVID-19 met een PCR-test.

Vanwege de duidelijke resultaten koos de leidraadcommissie ervoor om deze informatie vroegtijdig – op 24 april 2020 – kenbaar te maken.17 Sinds 6 mei adviseert ook de ‘Infectious Diseases Society of America’ om asymptomatische patiënten preoperatief te screenen op COVID-19.18

Conclusie

De COVID-19-epidemie laat het belang zien van het objectief en kritisch wegen van de literatuur. De rol van SARS-CoV-2-transmissie door subklinische patiënten is door de leidraadcommissie geadresseerd, waardoor er aandacht is gekomen voor de mogelijke risico’s ervan voor patiënten en zorgmedewerkers. Het is van wezenlijk belang om noodzakelijk wetenschappelijk bewijs te genereren, indien dit niet afdoende voorradig is; het SCOUT-onderzoek heeft laten zien dat dit op korte termijn gerealiseerd kan worden. Al met al heeft de leidraad gezorgd voor waardevolle discussies.