Praktische toepassing van glucocorticoïden bij covid-19

In de afgelopen maanden kregen glucocorticoïden op basis van de resultaten van gerandomiseerde onderzoeken een vaste plaats in de nationale- en internationale behandelrichtlijnen voor covid-19.1,2 Helaas geven de verzamelde studiegegevens nog geen duidelijke antwoorden op een aantal praktische vervolgvragen, zoals: is het in bepaalde situaties zinvol om patiënten die (nog) niet in het ziekenhuis zijn opgenomen te behandelen met een glucocorticoïd? Wat is het juiste moment om met de behandeling te beginnen bij patiënten die zijn opgenomen? Wat is de juiste toepassing bij bijzondere patiëntengroepen zoals zwangeren en kinderen? En wat is de invloed van glucocorticoïden op het risico op secundaire infecties?

Geen glucocorticoïd voor patiënten die nog niet zijn opgenomen

Het advies is om uiterst terughoudend te zijn met het voorschrijven van een glucocorticoïd aan patiënten die nog niet in hetziekenhuis zijn opgenomen.3 De reden hiervoor is dat in de RECOVERY-studie werd aangetoond dat de behandeling met een glucocorticoïd geen effect had op het risico op sterfte en ziekte bij patiënten die opgenomen waren maar geen extra zuurstofbehoefte hadden, of al in de eerste ziekteweek begonnen waren met de behandeling.4 De meest logische verklaring hiervoor is dat covid-19 bij het overgrote deel van alle patiënten een gunstig beloop kent. De potentiele nadelen van de behandeling wegen dan dus zwaarder dan de voordelen. Er zijn echter nog geen onderzoeken uitgevoerd die kunnen uitwijzen of deze voor- en nadelen van de behandeling anders wegen bij patiënten met een hoog risico op een ernstig beloop. Het beginnen met de behandeling met een glucocorticoïd buiten het ziekenhuis wordt daarom alleen een optie in het zwarte scenario waarin patiënten met covid-19 en extra zuurstofbehoefte niet meer in het ziekenhuis opgenomen kunnen worden.

Na ontslag uit het ziekenhuis

Patiënten kunnen een dexamethasonkuur afmaken ná ontslag uit het ziekenhuis wanneer deze patiënten vroeg – indien nodig met zuurstofsuppletie – naar huis of een andere zorginstelling worden uitgeplaatst. In een dergelijk geval van verplaatste ziekenhuiszorg lijkt het onlogisch om de glucocorticoïdkuur vanwege het ontslag te beëindigen. In de praktijk kwam het voor dat patiënten bij wie de kuur wel werd gestopt enkele dagen later toch heropgenomen werden. Of dit voorkomen had kunnen worden door de behandeling met dexamethason te continueren blijft natuurlijk onzeker. Voorlopig moet dit per patiënt worden afgewogen, waarbij de nadelen, zoals het risico op een delier of een ontregeld glucosemetabolisme, en de nog te verwachten voordelen zorgvuldig moeten worden gewogen.

Standaardbehandeling met dexamethason

Patiënten met covid-19 die in het ziekenhuis zijn opgenomen kunnen we nog niet met de gewenste precisie met een glucocorticoïd behandelen. Het optimale beginmoment, de optimale dosering en duur van de behandeling met een glucocorticoïd zijn onvoldoende onderzocht. Tot op heden adviseren zowel de WHO, de Infectious Disease Society of America en de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid een standaardbehandeling met dexamethason 6 mg 1 maal daags, per os of intraveneus, gedurende 7-10 dagen. Het is goed voorstelbaar dat een specifieker beleid, gebaseerd op patiëntkenmerken, klinische risicoscores of biomarkers zal leiden tot betere resultaten.5 Zover is het echter nog niet.

Toepassing bij zwangeren en kinderen

Omdat dexamethason de placenta passeert en in verband wordt gebracht met intra-uteriene groeivertraging, geldt voor zwangeren met covid-19 dat dexamethason moet worden vervangen door een equivalente dosering hydrocortison,6 tenzij foetale longrijping wordt beoogd. Bij kinderen leidt een infectie met SARS-CoV-2 alleen in uitzonderlijke gevallen tot een ziekenhuisopname en ernstige ziekte. In de gerandomiseerde studies naar het effect van glucocorticoïden bij patiënten met covid-19 werden geen kinderen geïncludeerd. Het gebruik van glucocorticoïden bij kinderen met covid-19 berust daarom op extrapolatie van gegevens van overwegend oudere volwassenen. Dit pleit wellicht voor enige terughoudendheid bij het voorschrijven van glucocorticoïden aan kinderen met covid-19 die zijn opgenomen, maar niet ernstig ziek zijn.

Risico op secundaire infecties

Een ander punt van onzekerheid is in hoeverre een behandeling met dexamethason het risico op secundaire infecties verhoogt, in het bijzonder bij patiënten op afdeling Intensive Care (IC). Enkele cohortstudies uit de eerste golf lieten zien dat een bacteriële pneumonie voorkwam bij 7-8% van de patienten.7 Doordat dexamethason leidt tot een gestoorde granulocytenfunctie zou deze secundaire infectie zowel vaker kunnen voorkomen als ook ernstiger kunnen verlopen. Verder bleek tijdens de eerste golf al dat kolonisatie en secundaire longinfectie door Aspergillus spp bij 15-20% van de patiënten op de afdeling IC voorkomt. Nu glucocorticoïden tot de standaardzorg behoren ontstaat opnieuw de vraag of antifungale profylaxe is aangewezen.

Ook heeft het gebruik van glucocorticoïden consequenties voor de beoordeling van de effectiviteit van nieuwe antivirale en immuunmodulatoire geneesmiddelen. Deze werden vaak onderzocht in studies waarin patiënten niet standaard met een glucocorticoïd zijn behandeld. Wanneer dergelijk studies een effect laten zien van behandeling met een antiviraal of immuunmodulatoir middel dan blijft alsnog onduidelijk of dat effect ook was gezien wanneer patiënten standaard met bijvoorbeeld dexamethason behandeld waren.

Kortom...

Het is duidelijk dat over de behandeling met glucocorticoïden bij patiënten met covid-19, al is de behandeling effectief, nog forse kennishiaten bestaan. Totdat deze hiaten zijn ingevuld door de resultaten van wetenschappelijk onderzoek, kunnen we niet anders dan ze te erkennen en de hieruit voortvloeiende praktijkdilemma’s op doordachte en pragmatische wijze op te lossen.