Pneumothorax als vroege aanwijzing voor een erfelijke aandoening

Een pneumothorax (klaplong) kan ontstaan zonder aanwijsbare oorzaak (primair of spontaan), als gevolg van een al bestaande longaandoening (secundair) of als gevolg van een externe factor (trauma). De incidentie van een spontane pneumothorax wordt geschat op 14,1 per 100.000 mensen per jaar.1 Erfelijke aandoeningen, die vaak een sterk variabel en soms lastig te herkennen beeld geven, kunnen tot uiting komen met een ogenschijnlijk spontane pneumothorax, zoals bij de patiënten in dit artikel.

Bij beide patiënten werd een onderliggende erfelijke oorzaak aangetoond, respectievelijk het Birt-Hogg-Dubé-syndroom (BHD), veroorzaakt door een pathogene variant van het folliculinegen (FLCN-gen), en vasculair Ehlers-Danlos-syndroom (vEDS), veroorzaakt door een pathogene variant van het gen dat codeert voor collageen type 3 (COL3A1).

Als een patiënt met een ogenschijnlijk spontane pneumothorax bij de arts komt, dient de zorgverlener alert te zijn op aanwijzingen voor een onderliggende erfelijke oorzaak. Gezien de snelle ontwikkelingen in DNA-diagnostiek zullen zorgverleners steeds vaker met erfelijke aandoeningen te maken krijgen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 52-jarige man, werd door de longarts verwezen naar de polikliniek Klinische Genetica met een verdenking op BHD vanwege bilaterale pneumothoraxen en longcysten op de CT-thorax. De familieanamnese wees uit dat zijn moeder en zus eerder ook een pneumothorax hadden gehad. Op de CT-thorax werden multipele cysteuze, basaal gelegen afwijkingen gezien. Lichamelijk onderzoek bracht geen bijzonderheden aan het licht, behoudens multipele huidkleurige papels in het gelaat (figuur 1). Met DNA-diagnostiek werd een pathogene variant in het FLCN-gen aangetoond, waarmee de diagnose ‘Birt-Hogg-Dubé-syndroom’ werd bevestigd. Wij verwezen de patiënt naar de afdeling Urologie voor een MRI-scan van de nieren. Omdat op de MRI-scan geen afwijkingen werden gezien, was het advies om jaarlijks een echo van de nieren te verrichten.

Figuur 1

Huidkleurige papels in het gelaat bij een patiënt met het Birt-Hogg-Dubé-syndroom

Patiënt B, een 54-jarige man met in de voorgeschiedenis zeven keer een pneumothorax vanaf 16-jarige leeftijd, keratoconus (kegelvormig hoornvlies) en klachten van palpitaties, werd verwezen naar de polikliniek Klinische Genetica vanwege de verdenking op het syndroom van Marfan. Bij lichamelijk onderzoek vonden wij geringe scoliose, platvoeten, een hoog palatum en enkele striae die niet toe te schrijven waren aan gewichtsverandering. Met DNA-diagnostiek konden wij de verdenking op Marfan-syndroom niet bevestigen en ook vonden we geen erfelijke aanleg voor BHD.

Omdat recentelijk bij een van de broers op 41-jarige leeftijd een spontane carotisdissectie was opgetreden, zetten wij aanvullende DNA-diagnostiek naar bindweefselaandoeningen in. In het COL3A1-gen werd een pathogene variant aangetoond, waarmee de diagnose ‘vasculair Ehlers-Danlos-syndroom’ werd gesteld.

Wij verwezen de patiënt naar de vaatchirurg om adviezen ten aanzien van bloeddrukregulatie en vaatscreening te bespreken. De patiënt kreeg het advies om contactsporten te vermijden. Familieleden van beide patiënten werd de mogelijkheid van dragerschapsonderzoek geboden.

Beschouwing

Wanneer een patiënt zich presenteert met een ogenschijnlijk spontane pneumothorax, is het van belang alert te zijn op aanwijzingen voor een onderliggende erfelijke oorzaak. Een belangrijke aanwijzing bij patiënt A was de voorgeschiedenis van pneumothorax bij familieleden (positieve familieanamnese). Bij ongeveer 10-12% van alle patiënten met een spontane pneumothorax is er sprake van een positieve familieanamnese.2 Een erfelijke aandoening, zoals BHD bij onze patiënt, kan hiervan de oorzaak zijn. BHD wordt gekenmerkt door een verhoogd risico op longcysten, pneumothorax, nierkanker en fibrofolliculomen. Fibrofolliculomen zijn goedaardige papels die met name voorkomen in het gelaat. BHD wordt vastgesteld bij 3,4-9,8% van de patiënten die zich presenteren met een spontane pneumothorax.3

Het recidiverende karakter van de pneumothorax in combinatie met de uiterlijke kenmerken, keratoconus en familieanamnese, zorgden ervoor dat bij patiënt B het vermoeden van een onderliggende erfelijke bindweefselaandoening ontstond. Vasculaire EDS wordt veelal gekenmerkt door hypermobiliteit van de kleine gewrichten, een dunne of doorschijnende huid, specifieke gelaatskenmerken en een verhoogde kwetsbaarheid van de holle organen die zich kan uiten met een ruptuur. De uiterlijke kenmerken bij vEDS zijn echter sterk variabel.

Op basis van uiterlijke kenmerken, de familieanamnese en bevindingen op een CT-thorax kan het vermoeden rijzen van een onderliggende erfelijke oorzaak bij patiënten met een spontane pneumothorax. Dit vermoeden kan worden bevestigd met DNA-diagnostiek.4 Met tijdige herkenning van een onderliggende erfelijke oorzaak is veelal gezondheidswinst voor zowel de patiënt als diens familieleden te behalen. Zo is bij patiënten met BHD de screening op nierkanker effectief gebleken.5 Bij patiënten met erfelijke bindweefselziekten kunnen vaatcontroles worden verricht om aneurysmata tijdig vast te kunnen stellen.

Beleid

De mogelijkheden van DNA-diagnostiek zijn in snel tempo veranderd. In Engeland wordt aan patiënten met spontane pneumothorax en een positieve familieanamnese of specifieke afwijkingen op een CT-thorax sinds kort DNA-diagnostiek aangeboden. Deze diagnostiek bestaat uit een genpanel waarmee meerdere erfelijke oorzaken tegelijk worden onderzocht.6

De huidige Nederlandse richtlijn ‘Primaire spontane pneumothorax’ adviseert niet standaard om een CT-thorax of DNA-diagnostiek te verrichten bij patiënten met een spontane pneumothorax.7 Mede daarom is het bij deze patiënten van belang om alert te zijn op een mogelijk onderliggende erfelijke oorzaak, door aandacht te hebben voor de voorgeschiedenis, familieanamnese en specifieke kenmerken bij lichamelijk onderzoek. Voorbeelden hiervan zijn huidafwijkingen, een marfanoïde habitus en nierkanker in de familie (tabel).

Tabel

Klinische kenmerken en diagnose van onderliggende erfelijke aandoeningen bij patiënten met spontane pneumothorax [2,9,10]

Niet alleen de behandelend longarts, maar ook andere zorgverleners kunnen zo een erfelijke aanleg op het spoor komen bij een patiënt met een spontane pneumothorax, al dan niet in de voorgeschiedenis. Als er een verdenking op een erfelijke oorzaak bestaat, kan DNA-diagnostiek worden verricht. Een patiënt kan hiervoor worden verwezen naar de polikliniek klinische genetica. In figuur 2 laten we zien hoe het diagnostisch traject eruit zou kunnen zien.

Figuur 2

Voorstel voor een diagnostisch stroomschema bij patiënten met spontane pneumothorax

Conclusie

Een ogenschijnlijk spontane pneumothorax kan een aanwijzing zijn voor een onderliggende erfelijke aandoening. Met aandacht voor andere klinische uitingen en de familieanamnese kunnen zorgverleners bijdragen aan tijdige herkenning. Het vaststellen van een erfelijke oorzaak via een verwijzing naar de klinisch geneticus kan resulteren in aanzienlijke gezondheidswinst voor zowel de patiënt als diens familieleden.