Het doel van adjuvante systemische therapie bij een patiënt met mammacarcinoom zonder klinisch manifeste metastasen op afstand is het elimineren van mogelijke micrometastasen op afstand. Factoren die de prognose beïnvloeden zijn onder andere de leeftijd van de patiënt, tumorgrootte, gradering, lymfeklierstatus, hormoonreceptor- en HER2-status. Door invoer van deze factoren in nomogrammen is het mogelijk een schatting te maken van de prognose en van de winst in overleving door adjuvante systemische therapie.1
Het dilemma
In Nederland wordt een terughoudend beleid gevoerd ten aanzien van chemotherapie; gemiddeld 42% van alle patiënten met een invasief mammacarcinoom ontvangt chemotherapie.2 Oncologen overwegen chemotherapie als ten minste 3 op de 100 vergelijkbare patiënten hierdoor na 10 jaar extra in leven zijn. Een kleinere winst weegt niet op tegen het risico van ernstige toxiciteit, dat circa 2% bedraagt. Uiteraard is de mening van de patiënt over de waarde van de beoogde winst door de behandeling…
Artikelinformatie
Individuele winst van chemotherapie
Dit Commentaar merkt terecht op dat de belangrijkste bevinding van de MINDACT-studie het prognostische effect van hoogrisico versus laagrisico genexpressieprofiel betreft, namelijk een relatief risico van 2.4 1. Als we een absolute ziektevrije overlevingswinst van minimaal 3% bij 10 jaar vereisen, kunnen we de MammaPrint inzetten in het grijze gebied op basis van klinisch risico, dat wil zeggen tussen ongeveer 2% en 5%.
Hoeveel patiënten vallen in deze categorie? We mogen aannemen dat het klinische risico ongeveer normaal verdeeld is op de logaritmische risicoschaal (“log(odds)”)2. We kunnen dan een eenvoudig risicomodel maken en dat statistisch calibreren op de MINDACT resultaten. Dan blijkt dat slechts 2% van deze patiënten een zo hoog klinisch risico heeft dat zelfs bij een negatieve MammaPrint nog steeds meer dan 3% 10-jaarswinst verwacht mag worden van chemotherapie. Aan de andere kant heeft naar verwachting 60% een zo laag klinisch risico dat weinig winst van chemotherapie is te verwachten, zelfs als de Mammaprint positief is. Het grijze gebied voor de MammaPrint betreft dan 38% van de patiënten, in plaats van de gesuggereerde 50% op basis van de MINDACT-studie, waarmee 24% kandidaat is voor chemotherapie in plaats van 27%.
Voor goed gebruik in de praktijk moeten nu zo snel mogelijk on-line risicowijzers, zoals PREDICT en zoals beschikbaar op Evidencio, worden uitgebreid met de MammaPrint. Zo kunnen schattingen van de risico's en individuele winst van behandeling met en zonder MammaPrint eenvoudig worden verkregen voor patiënten die voor de moeilijke keuze staan van een beperkte toename in ziektevrije overleving tegenover de risico’s en belasting van chemotherapie.
1. Cardoso F, van't Veer LJ, Bogaerts J, et al. 70-Gene Signature as an Aid to Treatment Decisions in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med 2016;375:717-29.Prof Dr E.W. Steyerberg
Hoogleraar Klinische Biostatistiek en Medische Besliskunde
LUMC en Erasmus MC
2. Kent DM, Nelson J, Dahabreh IJ, Rothwell PM, Altman DG, Hayward RA. Risk and treatment effect heterogeneity: re-analysis of individual participant data from 32 large clinical trials. Int J Epidemiol 2016.
Winst MammaPrint beperkt (reactie auteurs)
We zijn verheugd, dat collega Steyerberg vanuit zijn besliskundige expertise het eens is met onze analyse van de MINDACT-studie.1,2
Zijn berekening toont verder, dat de patiënten die in de MINDACT studie waren ingesloten relatief gunstige primaire tumorkenmerken hadden. Dit verklaart ook waarom de winst van chemotherapie bij hen beperkt was. Steyerberg berekent dat in de sterk geselecteerde patiëntengroep van de MINDACT studie 38% van de patiënten voor het genexpressieprofiel in aanmerking zouden zijn gekomen indien vooraf het hazard ratio bekend was geweest. Het percentage patiënten dat in de dagelijkse praktijk in aanmerking komt voor het genexpressieprofiel zal beduidend lager zijn, omdat zowel de patiënten met heel gunstige primaire tumorkenmerken als met heel ongunstige kenmerken niet voor deze test in aanmerking komen.
Ook wij pleiten ervoor, dat internationaal veel gebruikte prognostische nomogrammen zoals ‘New Adjuvant Online’ en ‘Predict’ verschillende genexpressieprofielen gaan toevoegen. De opties zouden per profiel moeten zijn: niet gedaan, laag-risico, hoog-risico. De eerste stap is om samen met de patiënt te bepalen of het profiel van belang is voor de keuze van chemotherapie. Indien ongeacht de uitkomst van de test voor wel of voor geen chemotherapie wordt gekozen, is het profiel niet van meerwaarde en dient deze niet te worden aangevraagd. In een tijd van toenemende mogelijkheden (en kosten) moeten we er voor waken testen niet onbezonnen in te zetten, maar alleen als deze waarde voor de patiënt heeft.
Prof. dr. Vivianne Tjan-Heijnen, dr. Maaike de Boer, dr. Adri Voogd, afd. Interne Geneeskunde, divisie Medische Oncologie, Maastricht UMC+
1. Cardoso F, van't Veer LJ, Bogaerts J, et al. 70-Gene Signature as an Aid to Treatment Decisions in Early-Stage Breast Cancer. N Engl J Med 2016;375:717-29.
2. de Boer M, Voog AC, Tjan-Heijnen VC. A plea for selective use of the MammaPrint test. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161(0):D1160.