Pillen, snijden of stenten?

Elke dag krijgen meer dan 100 mensen in ons land een beroerte; bij een aanzienlijk deel van hen speelt een vernauwing van de halsslagader daarbij een rol. Als een patiënt zijn eerste beroerte overleeft, kan de kans dat een nieuwe optreedt, verlaagd worden door een eventuele carotisstenose snel te behandelen. Dat laatste zullen we voorlopig nog op de ouderwetse invasieve manier moeten blijven doen, zoals blijkt uit de resultaten van de recente trials (A2582, bl. 228) en het literatuuroverzicht van Meerwaldt (A2411, bl. 205): stenting levert meer complicaties op dan opereren.

Een vernauwing van de halsslagader kan ook zonder neurologische klachten of symptomen aanwezig zijn. Moeten we deze ook operatief behandelen? Ook na de ACST-1-trial is het antwoord daarop niet heel simpel en laat het zich het beste samenvatten als ‘dat hangt er van af’. Thoonsen et al. (A3052, bl. 192) en Smulders (A2837, bl. 227) zouden graag het additionele effect van operatie aan optimale medicamenteuze preventie onderzoeken. Dat vind ik een terechte wens, want de patiënten in de ACST-1-trial werden lang geleden (1993-2003) ingesloten en destijds al niet optimaal medicamenteus behandeld volgens de toen geldende richtlijnen. Juist op het terrein van de medicamenteuze behandeling is in de afgelopen 15 jaar heel wat winst geboekt en daarmee zou de nettowinst van de operatie, in de ACST-trial al klein, wel eens kunnen verdampen. Andere voordelen van een nieuw onderzoek is dat we dan ook andere eindpunten dan beroerte kunnen onderzoeken. Hoe belangrijk beroerte ook is, de meeste patiënten die een beroerte doormaken, sterven aan andere cardiovasculaire aandoeningen. Die aandoeningen elders in het lijf zijn niet op te lossen met een operatie in de carotis, maar wel deels te voorkomen met optimale medicamenteuze behandeling.

Ook het operatierisico is een cruciale maar onzekere factor in de beslissing om een asymptomatische carotisstenose te opereren. Over het algemeen zijn trialresultaten gunstiger dan in de minder ideale situatie van de dagelijkse praktijk; het percentage perioperatieve beroertes en sterfte – in de ACST-1 was dat 3% – zal in de praktijk hoger uitpakken. Smulders poneert dat operatieve correctie aantrekkelijk wordt bij een reductie van het huidige perioperatieve risico op beroerte en sterfte tot 1 à 2%. Misschien, maar kleine risico´s met de helft reduceren is geen sinecure en ook niet heel realistisch. De realiteit is dat we nog niet eens weten hoe hoog het operatierisico in de gewone dagelijkse praktijk is. Laten we eerst die getallen boven water halen voordat we mensen zonder klachten onderwerpen aan kortetermijnrisico’s om beroertes op de lange termijn te voorkomen.