Pillen, poeders en apparaten

Het arsenaal van de dokter om klachten bij een patiënt te bestrijden is breed. Het waaiert uiteen van een goed gesprek, het geven van pillen of poeders, opereren, bestralen en soms het plaatsen van een apparaatje. Als beroepsgroep zijn we heel streng als het gaat om het toelaten van nieuwe pillen op de markt. Hoe anders is dat met apparaatjes die in de patiënt gestoken worden. Daarvoor lijkt de drempel veel lager te liggen. Het concept achter het gebruik van een apparaat lijkt meestal wel logisch. Dit geldt ook voor implanteerbare neurostimulatoren voor urine-incontinentie, waarbij de gedachte is dat frequente mictie bij een overactieve blaas een neurologische oorzaak heeft. In dit nummer treft u een Stand van zaken over de plaats van neurostimulatorenbehandeling bij een overactieve blaas (A4135). Continue elektrische prikkeling van de sacrale zenuw door een apparaat dat onder de huid is geplaatst, zou ‘mictiereflexbanen moduleren’. Hoe het exact werkt is onduidelijk. Maar wat is nu eigenlijk het bewijs voor de effectiviteit van deze behandeling? Op de keper beschouwd is er weinig: enkel beschrijvingen in een aantal patiëntenseries. Dat mag op zijn minst toch wel opmerkelijk genoemd worden. Het apparaat is door de FDA toegelaten, maar of het beter is dan placebo weten we niet. Kunt u zich voorstellen dat we een nieuw geneesmiddel voor hoge bloeddruk op de markt zouden krijgen zonder dat het vergeleken is met placebo bij grote groepen patiënten? Hoe komt het toch dat dit soort apparaten zeer beperkt geëvalueerd worden, maar toch in de klinische praktijk gebruikt worden? Kernpunt is dat het concept voor de patiënt aantrekkelijk is; hij of zij is immers in één keer van de klachten af. Daarnaast is de behandelaar meestal degene die de indicatie stelt en ook de procedure verricht. Voor verrichtingen wordt betaald en dan is het aantrekkelijker om zo’n apparaat te plaatsen dan om het te laten. Ik snap het ook wel. Bij een aantal patiënten met ernstige klachten zal er best enig effect zijn, maar is dat voldoende om zo’n implantatie te verdedigen? Ik denk dat het redelijk is om voor implantaten dezelfde drempel op te werpen als voor pillen. Geen placebogecontroleerd onderzoek: niet op de markt. Zo hadden we het debacle kunnen voorkomen van de endoscopisch geplaatste klepjes in de slokdarm om reflux te verhelpen. Pas nadat vele patiënten ‘behandeld’ waren en er geen effect bleek, verdween deze ‘therapie’ geruisloos uit de boeken. Voor neurostimulatoren is het boek nog niet gesloten, maar zonder placebogecontroleerd onderzoek ben ik niet overtuigd.