‘Pigtail’-stent voor inwendige galblaasdrainage

Welke techniek?

Endoscopische transpapillaire galblaasdrainage is een nieuwe, relatief non-invasieve behandeling voor patiënten met symptomatisch galsteenlijden of acute cholecystitis en een verhoogd operatierisico. De galblaasdrainage vindt plaats door endoscopisch een ‘pigtail’-stent vanaf de papilla duodeni major (papil van Vater) tot in de galblaas te plaatsen, zodat galdrainage via de anatomische route kan worden gewaarborgd (figuur 1). Patiënten ondergaan een endoscopische retrograde cholangiografie (ERC) waarna over een voerdraad een dubbele pigtailstent (met een diameter van 7 French (circa 2 mm)) wordt opgevoerd. Bij het terugtrekken van de voerdraad worden de krullen aan de uiteindes van de pigtailstent in respectievelijk de galblaas en het duodenum ontplooid. Vervolgens wordt de ligging met doorlichting geëvalueerd (figuur 2). Een papillotomie wordt aangeraden, indien de stolling dit toelaat, om het risico op een post-ERCP-pancreatitis zo klein mogelijk te houden.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

De gouden standaard in de behandeling voor acute cholecystitis en symptomatisch galsteenlijden is nog altijd een (laparoscopische) cholecystectomie, maar bij oudere patiënten of patiënten met ernstige comorbiditeit zoals levercirrose of cardiopulmonale ziekte loopt de postoperatieve mortaliteit op tot 14-30%.1 Een alternatieve behandeling voor patiënten met een acute cholecystitis is percutane transhepatische of transperitoneale galblaasdrainage ter decompressie van de galblaas. Na deze behandeling is het risico op een recidief van cholecystitis echter hoog, tot 33%.2 Bij patiënten met coagulopathie of trombocytopenie is externe drainage te riskant vanwege een verhoogd bloedingsrisico door het percutaan aanprikken van de galblaas. Andere nadelen van percutane drainage zijn het risico op draindislocatie, gallekkage en de duur dat de drain in situ moet blijven voor rijping van het fisteltraject, minimaal 3 weken, wat gepaard gaat met een lagere kwaliteit van leven bij deze patiënten. Daarom lijkt het gewenst dat er nog een alternatief komt voor patiënten die een hoog operatierisico hebben en klachten van acute cholecystitis of symptomatisch galsteenlijden.

Welke indicaties?

Als indicaties voor transpapillaire plaatsing van een pigtailstent worden zowel acalculeuze als calculeuze cholecystitis, als symptomatisch galsteenlijden beschreven bij patiënten met een hoog operatierisico.3 Een patiënt heeft een hoog operatierisico bij een hoge ASA-classificatie (klasse 3-4), een scoresysteem dat het algehele operatierisico weergeeft van de patiënt aan de hand van verschillende patiëntkenmerken. Patiënten kunnen echter ook tijdelijk een verhoogd operatierisico hebben, maar een relatief lage ASA-klasse, bijvoorbeeld als zij antistollingsmiddelen gebruiken na een recent myocardinfarct of een longembolie. Plaatsing van een pigtailstent kan dan tijdelijk galdrainage waarborgen tot het moment van een cholecystectomie in een later stadium. De dag voor de operatie kan de stent verwijderd worden met ERC.

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

Aanwezigheid van een transpapillaire galblaasstent voorkomt galsteenmigratie vanuit de galblaas naar de ductus cysticus en ductus choledochus. Galstenen kunnen hierdoor niet de galblaas afsluiten, waardoor een cholecystitis voorkomen wordt. Daarnaast blijkt dat de ductus cysticus door de stent als het ware wordt rechtgetrokken waardoor deze niet meer afknikt wat eveneens ontwikkeling van een cholecystitis voorkomt. Een ander voordeel voor patiënten met een hoge ASA-classificatie is dat zij niet onder algehele narcose hoeven, waardoor deze procedure relatief weinig belastend is.

Wat is er bekend over de effectiviteit?

De effectiviteit, beschreven als het klinische succes, is hoog. Een recent verschenen onderzoek bij patiënten > 65 jaar met acute cholecystitis (n = 46) beschrijft een technisch succes van 77,5% en een klinisch succes van 96,7%.1 Overige onderzoeken tonen eveneens hoge klinische succespercentages. Bij een technisch succesvolle plaatsing van een pigtailstent ontwikkelt dus slechts een klein aantal van de patiënten opnieuw klachten. Tot nog toe zijn echter alleen kleine, retrospectieve studies verricht bij patiënten bij wie percutane drainage niet mogelijk is, met name bij patiënten met leverfalen in een eindstadium. Het technische succes blijkt afhankelijk van het tijdstip van stentplaatsing; als dit gebeurt in een acute setting kan canulatie van de ductus cysticus bemoeilijkt worden door aanwezigheid van galsediment (‘sludge’), knikken (‘kinking’) en stricturen van de galwegen. Wanneer echter een eerdere primaire behandeling heeft plaatsgevonden, zoals percutane drainage, worden hoge technische succespercentages behaald die oplopen tot 100%.1-4

Als mogelijke complicaties van pigtailstentplaatsing worden stentmigratie, stentocclusie en het ontwikkelen van een post-ERC-pancreatitis beschreven. Ter preventie wordt een papillotomie aangeraden als de stolling dit toelaat.1 Er blijft echter een risico op post-ERC-pancreatitis bestaan met een kans van 3% per verrichte ERC. De stent occludeert vrij snel, maar dit is niet klinisch relevant omdat de gal als het ware langs de stent blijft stromen – al dan niet via de capillaire werking – en de stent vooral voorkómt dat er stenen migreren naar de ductus cysticus. Follow-upstudies die patiënten volgden van 1 tot maximaal 5 jaar, vonden een recidiefvrij beloop bij respectievelijk 80% (16/20) en 96,7% (30/31) van de patiënten. 1,4 Omdat vervanging van de pigtailstent opnieuw een risico kan geven op complicaties (zoals een post-ERC-pancreatitis), is een afwachtend beleid ten aanzien van stentvervanging voldoende.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Als de galblaas niet ontstoken is, zoals bij symptomatisch galsteenlijden zonder acute cholecystitis of na een eerder ondergane percutane galblaasdrainage, is de techniek voor een ervaren mdl-arts goed uitvoerbaar. Canulatie van de ductus cysticus kan echter technisch lastig zijn bij een acute cholecystitis of bij aanwezigheid van vastzittende galstenen. Dit leidt tot lagere technische succespercentages. De leercurve van de techniek is echter steil, zo meldt de literatuur.2,3Toch is vooralsnog het advies om de galblaasdrainage uit te laten voeren door ervaren mdl-endoscopisten.

Toekomstverwachting?

Om bij patiënten met een te hoog operatierisico een goede vergelijking te maken tussen deze nieuwe techniek en de nu gebruikte behandeling, namelijk percutane galblaasdrainage of conservatieve therapie, is een prospectieve gerandomiseerde multicentrische trial nodig.