Pathofysiologische achtergronden en behandeling van decompensatio cordis

Hoewel het ziektebeeld decompensatio cordis algemeen bekend is, blijkt de wijze van behandeling nog steeds problemen met zich mee te brengen. Dit komt doordat er zoveel verschillende oorzaken voor hartfalen zijn en doordat nieuwe behandelingsmogelijkheden vaak een geheel verlaten van beproefde therapieën tot gevolg hebben. Daarbij komt dat bepaalde therapeutische interventies bij sommige oorzaken van decompensatio cordis uiterst gunstig, maar bij andere juist zeer ongunstig kunnen werken. De medicus practicus raakt door de veelheid aan informatie het spoor bijster. Dit artikel beoogt voor zowel huisarts als specialist enkele belangrijke, praktische aspecten van de behandeling van decompensatio cordis nog eens toe te lichten, met zoveel mogelijk de pathofysiologie als achtergrond.

Definitie en algemene therapeutische regels

Decompensatio cordis is de toestand waarbij een stoornis in het functioneren van het hart verantwoordelijk is voor het falen van de circulatie, in ieder geval bij inspanning. In deze formulering vallen extracardiale factoren zoals septische shock of verbloedingsshock buiten beschouwing. Uit de omschrijving blijkt dat niet altijd een falen van de hartspier de oorzaak van decompensatio cordis hoeft te zijn. Een pericarditis constrictiva of een extreme tachycardie kunnen aanleiding geven tot het klinische beeld van hartfalen zonder dat de hartspier zelf is aangedaan. Op grond van deze gegevens is duidelijk dat van één behandeling van decompensatio cordis geen sprake kan zijn. Steeds zal getracht moeten worden de oorzaak, of in ieder geval de oorzaak die de belangrijkste invloed lijkt te hebben, te elimineren. Zo zal bij een aandoening van de aortaklep vervanging van die klep noodzakelijk zijn om de jarenlang overbelaste en daardoor insufficiënt geraakte linker kamer te ontlasten. In het algemeen blijkt de linker-kamerfunctie zich dan nog te herstellen. Als alle te corrigeren cardiale of extracardiale factoren zijn aangepakt en er een te kort schietende pompfunctie van het hart (bijvoorbeeld als gevolg van myocardfalen) resteert, zal alle aandacht alleen hierop gericht kunnen worden. Dit geldt ook voor die situaties waarin het falen van de hartspier centraal staat (bijvoorbeeld cardiomyopathie), zonder dat er bijkomende factoren in het spel zijn.

Pathofysiologie

Bij decompensatio cordis is er, in ieder geval bij inspanning, een verminderde weefselperfusie. Het arterioveneuze zuurstofverschil is hierdoor toegenomen. Meestal is bij decompensatio cordis het hartminuutvolume verlaagd en zijn de vullingsdrukken in het hart verhoogd, als gevolg van een verhoogd einddiastolisch volume en van een zout- en waterretentie in de nier. Door een verminderde doorstroming van de nier wordt tevens het renine-angiotensine-aldosteronsysteem (RAAS) gestimuleerd.1 Er komt renine vrij dat meer angiotensinogeen omzet in angiotensine I. Uit angiotensine I wordt door het ‘angiotensin converting enzyme’ (ACE) weer angiotensine II gevormd. Dit heeft sterke vasoconstrictieve eigenschappen (zowel direct als via sympathicusstimulatie) en geeft aanleiding tot aldosteronproduktie. Aldosteron is mede verantwoordelijk voor de natrium-en waterretentie. Er lijken twee vormen vasoconstrictie te bestaan bij patiënten met decompensatio cordis: een wel en een niet renine-afhankelijke vorm.2

Bij decompensatio cordis wordt behalve het RAAS het sympathische zenuwstelsel geactiveerd. Dit resulteert in verhoogde catecholaminespiegels in het bloed. In de hartspier zijn daarentegen de catecholaminespiegels verlaagd en is het aantal ?-receptoren afgenomen.3 Voor een deel functioneert het falende hart met behulp van de verhoogde catecholaminespiegels in het bloed. De verhoogde sympathicustonus geeft weer aanleiding tot een verhoogde reninesecretie.

Bij een deel van de patiënten met decompensatio cordis is het gehalte van antidiuretisch hormoon (ADH, vasopressine) verhoogd, mogelijk als gevolg van een functionele volumedepletie of een ineffectief circulerend bloedvolume. Er bestaat geen verband tussen de ernst van decompensatio cordis en de bloedspiegels van ADH. De betekenis van dit hormoon bij de vasoconstrictie als gevolg van hartfalen is nog niet geheel duidelijk.4

Tevens is er bij hartfalen een hoge spiegel van atrium natriuretische factor (ANF), die voornamelijk door rekking van de boezem van het hart is ontstaan. Bij patiënten met decompensatio cordis is echter ook ANF in de hartspier van de kamers aangetoond.5 Dit hormoon heeft vele werkingen waarvan de belangrijkste een toename van de natriurese is. Het kan als een endogene antagonist van het RAAS worden beschouwd.6

De bovengenoemde ‘compensatie’-mechanismen, zoals verhoogde sympathicustonus, aldosteron- en angiotensine II-produktie en verhoogde spiegels van ADH (vasopressine), geven in plaats van een verbetering van de circulatie een verslechtering van de hartfunctie. De zout- en waterretentie veroorzaakt een toename van de vullingsdrukken en de vasoconstrictie geeft een toename van de pre- en de afterload. De verhoogde sympathicustonus leidt tot een vasoconstrictie en tot een tachycardie, die weer een verergering van de decompensatio cordis kan geven. Er ontstaat uiteindelijk een vicieuze cirkel. Men kan trachten deze te doorbreken door het verbeteren van de contractiliteit van de hartspier, door het verlagen van het extracellulaire volume of door het ontlasten van het hart door het doen dalen van de pre- en (of) de afterload. Ook kan men proberen de compensatiemechanismen die hun doel voorbij schieten af te remmen.7

Behandeling

Verbetering contractiliteit van het hart

Het meest bekende middel om de contractiliteit van het hart te verhogen is digitalis, hoewel deze werking van dit middel nogal in twijfel wordt getrokken. Sommige onderzoeken tonen effect aan,89 andere versterken de twijfel.10 De ervaring leert dat een patiënt met decompensatio cordis op behandeling met digitalis gunstig reageert, ook bij normaal sinusritme. Het toedienen van uitsluitend digitalis zal zelden voldoende effect sorteren. De belangrijkste indicatie voor het geven van digitalis is decompensatio cordis bij boezemfibrilleren.

Naast digitalis zijn op dit ogenblik dopamine en dobutamine de meest gebruikte middelen om de contractiekracht van het falende hart te vergroten. Het nadeel van deze farmaca is dat ze alleen intraveneus kunnen worden toegediend. Dopamine verdient de voorkeur bij patiënten met een erg lage bloeddruk en bij patiënten die met een lage dosering ?-sympathicomimetica kunnen worden geholpen, omdat bij die dosis de verwijdende effecten op de nierarteriolen gunstig zijn. Bij hoge vullingsdrukken en bij een snelle hartfrequentie heeft dobutamine de voorkeur boven dopamine, omdat dit middel bij vergelijkbare dosering vaatverwijdend werkt en minder tachycardie geeft. Opvallend is dat patiënten met decompensatio cordis die gunstig op intraveneuze behandeling met dobutamine of dopamine reageren, vaak ook na staken van deze behandeling weer weken lang in een hemodynamisch evenwicht blijven. Dit heeft geleid tot kortdurende (24-36 uur) toediening met effect gedurende 1 à 2 weken.

Nieuwe positief inotrope middelen zijn de bipyridinen en de fosfodiësteraseremmers (amrinon en milrinon). Deze middelen hebben bovendien een vaatverwijdende werking. Ze kunnen zowel oraal als intraveneus worden toegediend. Amrinon heeft belangrijke bijwerkingen zoals trombocytopenie en maag-darmstoornissen; over een langdurige werking ervan bestaat twijfel.11 Van milrinon zijn tot nu toe geen belangrijke bijwerkingen bekend. Wel lijkt de acute sterfte (vrijwel zeker door ritmestoornissen) bij patiënten die milrinon kregen, hoog.12

Andere positief inotrope middelen zijn onder andere prenalterol, xamoterol en ibopamine. Deze farmaca hebben sympathicomimetische eigenschappen. Prenalterol en xamoterol zijn ?₁-agonisten,10 en ibopamine heeft op dopamine gelijkende eigenschappen. Er zijn gunstige resultaten van deze middelen gemeld, maar de vraag blijft of ze op de lange duur effectief zullen zijn.

Ontlasten van het hart

Diuretica

Door middel van uitdrijven van zout en water geven diuretica een daling van het circulerende volume. Hierdoor daalt de preload en neemt ook de afterload enigszins af. Het hartminuutvolume kan gelijk blijven, maar door daling van de afterload ook toenemen. Bij de patiënt verdwijnen de dyspnoe en het oedeem, daalt de hartfrequentie en neemt de perifere vasoconstrictie af.13 Medicatie met diuretica kan het RAAS activeren, vooral als een hypovolemie ontstaat.14 Bij patiënten met een behandelde decompensatio cordis bij wie de tekenen van overvulling zijn verdwenen, is meestal geen verbetering van de klinische toestand te verwachten door verhoging van de diuretica. Het blijkt dat soms hoge doseringen diuretica noodzakelijk zijn om het optimale effect te bereiken. Belangrijk is ook dat stootdoses worden toegediend. Het is beter éénmaal per dag een grote dosis te geven dan 2 à 3 maal per dag respectievelijk de helft of een derde van die dosis. Soms is intraveneuze toediening van 1 à 2 g furosemide nodig om het gewenste resultaat te krijgen.15 Als hiermee een evenwicht is bereikt, kan de dosering veelal weer verminderd worden. Door het verhoogde aldosterongehalte bij decompensatio cordis is de combinatie van diuretica met aldosteronantagonisten vaak effectief. Deze combinatie kan aanleiding geven tot een belangrijke hyponatriëmie. In het algemeen is echter de hyponatriëmie bij een patiënt met een decompensatio cordis het gevolg van te veel water. Door de behandeling met diuretica wordt het natriumgehalte in het bloed normaal en verdwijnt gelijktijdig het overtollige water. Slechts zelden is hiervoor vochtbeperking noodzakelijk.

Vaatverwijdende middelen

De behandeling van decompensatio cordis met vaatverwijdende middelen berust op verwijding van arteriolen en venulae waardoor respectievelijk de afterload en de preload van het hart dalen. Het blijkt dat door daling van de afterload het hartminuutvolume stijgt, omdat de kamer makkelijker kan uitpompen. De bloeddruk zakt slechts een weinig, maar door het toegenomen hartminuutvolume worden de weefsels juist beter doorbloed. (Hierbij dient men te beseffen dat dit alleen voorkomt bij patiënten met een hoge preload. Bij patiënten met een lage preload, zoals bij patiënten met decompensatio cordis die met diuretica in sterke mate zijn ontwaterd, kan bloeddrukdaling echter belangrijk zijn!) Er wordt onderscheid gemaakt tussen arteriële en veneuze vaatverwijders. Ook zijn er middelen die op beide vaatgebieden een ongeveer gelijke werking uitoefenen. Het zal duidelijk zijn dat veneuze vaatverwijders vooral op de preload en arteriële vaatverwijders vooral op de afterload invloed hebben.

Het prototype van de veneuze vaatverwijders vormen de nitraten (nitroglycerine, isosorbidedinitraat). Deze middelen geven vooral een vergroting van het veneuze vaatbed met als gevolg een daling van de preload van rechter en linker kamer. (Ze hebben ook wel enig effect op de arteriolen, maar dit is van ondergeschikt belang.) Nitraten hebben een langdurige werking, maar de doses moeten individueel worden bepaald en moeten eventueel worden aangepast door de voorkomende tolerantie. Op de lange duur neemt ook de inspanningstolerantie toe, hoewel er weinig effect is op het hartminuutvolume, de hartfrequentie en het slagvolume. Doseringen tot 480 mg per dag kunnen worden gegeven.

Hydralazine, minoxidil en calciumantagonisten geven vooral een arteriële vaatverwijding met als gevolg een daling van de arteriële bloeddruk en daardoor een daling van de afterload van de linker kamer. Calciumantagonisten hebben in het algemeen een negatief inotroop effect en stimuleren de renine-activiteit in het plasma. Hierdoor zijn zij minder geschikt voor de behandeling van decompensatio cordis, ondanks enkele onlangs gepubliceerde gunstige ervaringen.16 Minoxidil heeft als bijwerking een sterke vochtretentie, waardoor het ook geen goed middel is om bij hartfalen toe te dienen. Hydralazine heeft een duidelijke werking op de arteriolaire vaatweerstand en lijkt daardoor wel geschikt. De dosering moet individueel worden aangepast, zodat doseringen van 800 mg per dag nodig kunnen zijn. Een nadeel van hydralazine is echter dat bij langdurig gebruik het hemodynamisch effect nog moeilijk aantoonbaar is.17 Wel zou er dan nog steeds een toename van de inspanningstolerantie bestaan.

Nitroprusside, prazosine en de ACE-remmers hebben effect zowel op het arteriële als op het veneuze vaatbed (‘gebalanceerde’ vaatverwijders). Nitroprussidenatrium kan alleen intraveneus worden toegediend en wordt daarom eigenlijk alleen in acute situaties gegeven. Van prazosine is bekend dat de werking ervan na enige tijd verdwijnt (tolerantie).18 De ACE-remmers zijn makkelijk toe te dienen en werken langdurig. Deze middelen geven een daling van de aldosteronspiegel en een vermindering van de sympathicusstimulatie. Hiermee wordt duidelijk ingegrepen in het gestoorde hormonale evenwicht dat bij hartfalen bestaat. Vooral bij patiënten met een laag natriumgehalte in het serum of hypovolemie (door voorafgaande behandeling met diuretica) werken ACE-remmers zeer sterk en moet men met een lage dosering beginnen.19 Volledige ACE-remming ontstaat bij een vrij vaste dosering. Bij behandeling met captopril wordt bij ongeveer 60 van de patiënten klinische verbetering gezien; met andere vaatverwijders is dit percentage lager, namelijk ongeveer 30.20 Een nadeel van de ACE-remmers is de vaak sterke bloeddrukdaling.

BÈta-receptor blokkerende middelen

Omdat bij decompensatio cordis de sympathicustonus verhoogd is, kan men zich voorstellen dat P3-receptor blokkerende middelen zinvol zouden kunnen zijn. Inderdaad hebben enkele onderzoekingen aangetoond dat sommige patiënten gunstig op behandeling hiermee reageerden.21 Vermindering van de (sinus)tachycardie kan de efficiëntie van de kamers verhogen, waardoor ook de eventueel bestaande coronaria-insufficiëntie vermindert en de kans op ritmestoornissen afneemt. Toch zijn er ook patiënten die door deze middelen verslechteren; soms met zeer lage doseringen. Dit is het gevolg van een daling van de contractiliteit en van een verlangzaming van de noodzakelijke hoge hartfrequentie om het hartminuutvolume op peil te houden. De reactie van patiënten op ?-blokkers is niet goed te voorspellen. Het toedienen van ?-blokkers is dan ook bij patiënten met decompensatio cordis alléén uitvoerbaar in een goed gecontroleerde klinische situatie22 en pas nadat met andere middelen een zo goed mogelijk evenwicht is bereikt.23

Andere behandelingsmogelijkheden

Behandeling met anticoagulantia

Gezien het veelvuldig voorkomen van arteriële emboli en longemboli bij patiënten met chronische decompensatio cordis bij een slecht contraherende linker kamer, zijn cumarinederivaten geïndiceerd.

Anti-aritmische behandeling

Patiënten met decompensatio cordis hebben een grote kans op acute hartdood. Ook in grote groepen onderzochte patiënten die met vaatverwijdende middelen werden behandeld, bleek de kans op acute hartdood groot te zijn.24 Anti-aritmische therapie heeft hier geen of weinig invloed op.

Mechanische ondersteuning, harttransplantatie

Hemofiltratie, gebruik van de intra-aortale ballonpomp en harttransplantatie zijn mogelijkheden die bij falen van alle andere behandelingen soms met succes kunnen worden toegepast.

Invloed geneesmiddelen op prognose

De prognose van patiënten met decompensatio cordis is in het algemeen slecht, zeker als deze hartaandoening berust op myocardfalen. Patiënten in de meest slechte algemene toestand (klasse IV van de New York Heart Association) hebben de slechtste levensverwachting. Het is echter niet zo dat er op grond van de overige validiteitsklassen een voorspelling kan worden gedaan over de prognose.25 Op grond van pas gepubliceerde onderzoekingen blijkt dat de behandeling met vaatverwijdende middelen voor patiënten met decompensatio cordis niet alleen de kwaliteit van het leven gunstig beïnvloedt, maar ook hun slechte levensverwachting verbetert.26 Bij patiënten met ernstige decompensatio cordis (klasse IV van de New York Heart Association) geeft toevoeging van enalapril aan de bestaande medicatie (digitalis, diuretica, vaatverwijders) een statistisch significante vermindering van de sterfte in 12 maanden.27 Helaas blijft de prognose nog slecht.

Leidraad behandeling acute en chronische decompensatio cordis

Bij behandeling van een acute linkszijdige decompensatio cordis staat de hoge vullingsdruk van de linker kamer op de voorgrond. Meestal is de bloeddruk hierbij hoog, maar soms bestaat er ook hypotensie of shock. De behandeling is daarom gericht op een snelle daling van de vullingsdruk. De beste behandeling in de huisartsenpraktijk is dan ook het toedienen van nitroglycerine en diuretica (kortwerkend). (Het diureticum werkt hier door de bestaande sterke vasoconstrictie (ook in de nier) voornamelijk vaatverwijdend en niet direct als zout en water uitdrijvend middel). Effectief zijn nitroglycerine sublinguaal (bijvoorbeeld 1 mg) en furosemide intraveneus (80 mg of meer). Naast deze middelen is het geven van 3-10 mg morfine intraveneus zeer waardevol. (Subcutaan is niet verstandig wegens de perifere vasoconstrictie.) Morfine geeft een veneuze vasodilatatie en zorgt voor noodzakelijke bestrijding van onrust en angst. Zo mogelijk is de toediening van zuurstof aan te bevelen. Het geven van digitalis intraveneus kan worden overwogen, maar bij sinustachycardie is de werking niet groot. Bij patiënten met primaire supraventriculaire tachycardieën als oorzaken van hartfalen, bijvoorbeeld boezemfibrilleren, is behandeling met digitalis geïndiceerd (bij deze patiënten kan men zelfs verapamil of een ?-blokker geven om de te hoge hartfrequentie te laten dalen). Aderlaten of aanleggen van tourniquets is met de huidige vaatverwijdende middelen (nitraten en nitroprussidenatrium) zelden nodig. In het ziekenhuis kan beademing, soms gecombineerd met circulatie ondersteunende middelen, zodig zijn.

Bij chronische decompensatio cordis is de eerste stap in het therapeutisch handelen rust, zout- en eventueel vochtbeperking. Diuretica werken snel en effectief. Of daarna digitalis of een vaatverwijder moet worden toegediend, is voorlopig nog niet met zekerheid te zeggen, maar wel is duidelijk dat vaatverwijders een belangrijker plaats in de behandeling gaan innemen. Een goede gedragslijn lijkt om eerst alle tekenen van overvulling weg te nemen, voordat voorzichtig met het geven van vaatverwijders wordt begonnen. Als de patiënt in het ziekenhuis is opgenomen, zal men sneller naar andere geneesmiddelen zoals intraveneus toe te dienen vaatverwijders en inotrope middelen grijpen. In dat geval zijn vaak alle hemodynamische verhoudingen bekend en kan betrekkelijk veilig de behandeling met ?-receptor blokkerende middelen geprobeerd worden.

Onlangs gepubliceerde onderzoekingen tonen aan dat behandeling met captopril op patiënten met een slechte linker-kamerfunctie zonder tekenen van hartfalen een gunstig effect heeft. De linker-kamerfunctie van deze patiënten verbeterde, maar niet van patiënten die met furosemide of een placebo behandeld werden. Deze bevindingen bieden belangrijke perspectieven voor de behandeling van patiënten met een cardiomyopathie of met een ischemische hartaandoening.28

Conclusie

Bij behandeling van decompensatio cordis is de primaire aandoening die deze situatie heeft veroorzaakt van belang. Hierop zal men de behandeling moeten richten; gelijktijdig kunnen algemene maatregelen ter verbetering van de hartfunctie worden genomen. Voorlopig zullen rust en zoutbeperking belangrijke factoren blijven. Zolang niet meer gegevens bekend zijn, lijkt behandeling met diuretica en digitalis (zeker bij boezemfibrilleren met hoge ventrikelfrequentie) een goede keus. Toediening van vaatverwijders in een vroege fase lijkt, gezien de huidige inzichten, belangrijk en misschien wel essentieel om de patiënt optimale kansen op herstel te geven. De ‘angiotensin converting enzyme’-remmers hebben grote voordelen, omdat zij naast een langdurend gunstig hemodynamisch effect goed verdragen worden, en tevens een belangrijk effect hebben op de neurohumerale compensatiemechanismen. Vaatverwijdende middelen zijn de enige middelen bij de behandeling van decompensatio cordis waarvan een verbetering van de prognose bekend is. In acute situaties (shock en asthma cardiale) zijn intraveneuze inotrope stoffen, nitraten en nitroprussidenatrium, zeer effectief gebleken.

De beste behandeling van decompensatio cordis is (nog) niet bekend, maar veel patiënten kunnen met de huidige geneesmiddelen vaak een acceptabel leven leiden. Mogelijk zal men in de toekomst patiënten met een slechte linker-kamerfunctie reeds voordat zij verschijnselen van decompensatio cordis vertonen met vaatverwijdende middelen behandelen om de linker kamer in een vroeg stadium te ontlasten. Of daarbij dan nog ?-blokkerende middelen (in een lage dosering) moeten worden toegediend om de effecten van de verhoogde catecholaminespiegels af te zwakken, zal nader moeten worden uitgezocht. In ieder geval blijft de behandeling van patiënten met decompensatio cordis een uitdaging voor de arts.