Elders in het NTvG vatten Portielje en collega’s de richtlijn ‘Geriatrische oncologie’ van de American Society of Clinical Oncology samen.1 Ook doen zij een voorstel hoe met de richtlijn om te gaan in de Nederlandse situatie. Ze adviseren om bepaalde risicogroepen geriatrisch te laten beoordelen, eventueel voorafgegaan door screening met een vragenlijst, alvorens met de patiënt een besluit te nemen over de oncologische behandeling. Het is evident dat er extra aandacht nodig is voor de toenemende groep van ouderen met kanker, van wie 50% ernstige bijwerkingen van chemotherapie ervaart.2,3 Bij hen weegt de opbrengst van chemotherapie niet altijd op tegen de risico’s ervan. Voor optimale behandeling en begeleiding is bij deze patiënten een andere benadering nodig.
Kanttekeningen
Toch zijn er kanttekeningen te plaatsen bij het voorstel van Portielje en collega’s. Er is nog steeds te weinig bekend over de optimale (antitumor)behandeling van ouderen met kanker.4 Een geriatrische…
Artikelinformatie
Perspectief van oudere zelf ontbreekt
In dit artikel over ouderen met kanker en het nut van een geriatrisch assessment bij de gezamenlijke besluitvorming mist in de discussie de plek die de oudere met kanker zelf inneemt in de gezamenlijke besluitvorming. Een beperkt geriatrisch assessment richt zich op de informatie die de arts nodig heeft om patiënten goed te informeren over voor- en nadelen van de oncologische behandeling. Waarschijnlijk worden behandelplannen inderdaad beter als er een completer beeld is van cognitieve, functionele, en sociale beperkingen.
Maar het aanbieden van meerdere alternatieven die vanuit medisch perspectief zijn geformuleerd is geen gezamenlijke besluitvorming. Het is pas gezamenlijk als ook het perspectief van patiënten duidelijk is en wordt meegewogen. Dit geldt zeker voor ingrijpende behandelingen waarvan de uitkomst bij ouderen onzeker is. Zowel arts als patiënt hebben dus een dubbele taak bij beslissingen over dit soort behandelingen: patiënten moeten de medische informatie van artsen zien te begrijpen en erachter komen wat zij zelf belangrijk vinden. Artsen moeten erachter komen of de behandeling past bij de manier waarop de patiënt in het leven staat en zorgen voor zo begrijpelijk mogelijke informatie. Als artsen gaan we er teveel vanuit dat patiënten wel weten wat ze belangrijk vinden. We denken dat we onze taak goed doen als we zorgen dat patiënten onze informatie goed begrijpen. Maar mensen, en dus ook patiënten, weten niet vanzelfsprekend wat belangrijk voor hen is.
Daniel Kahneman, Nobelprijswinnaar in de economie, deed onderzoek naar hoe mensen beslissingen nemen. (1) Hij ontdekte dat we het meest geneigd zijn ons snelle en intuïtieve systeem 1 te gebruiken, waarbij we afgaan op onze vooroordelen, beelden die we kennen uit onze omgeving, en angsten. We gebruiken dan geen rationele argumenten voor ons besluit. Als we dieper over iets nadenken dan spreken we ons langzame en doordachte systeem 2 aan. Dan wegen we onze reële kansen mee en gaan we na wat in ons leven echt belangrijk is. Ook ouderen met kanker zullen eerst hun systeem 1 aanspreken, voor veel mensen betekent dit: "ik moet vechten tegen de kanker" of “ik heb de gevolgen van deze behandeling gezien bij mijn moeder, dat wil ik nooit”. Dit is niet altijd de keuze die uiteindelijk ook past bij de andere aspecten van het leven die voor hem of haar belangrijk zijn.
Hoe arts en patiënt kunnen samenwerken om tot betekenisvolle zorg te komen is weer een aparte vraag. Maar wij zijn ervan overtuigd dat patiënten ons zullen inspireren en ons veel zullen leren over het leven en het leven met een ziekte, waardoor we uiteindelijk betere zorg kunnen leveren. (2)
Dr. Feikje van Stiphout, arts in opleiding tot internist ouderengeneeskunde en klinisch farmacoloog, UMC Utrecht
Prof. Dr. Hans van Delden, hoogleraar medische ethiek, UMC Utrecht
Referenties
1. Daniel Kahneman, Thinking Fast and Slow; Farra, Straus and Giroux, NY, 2011
2. Bas Bloem op TEDxMaastricht https://www.youtube.com/watch?v=LnDWt10Maf8
Auteursreactie
Collega’s van Stiphout en van Delden benoemen in hun reactie een zeer belangrijk punt.
Naast het door ons eerder besproken inschatten van welke behandeling de patiënt vanuit medisch oogpunt aan kan en welke additionele support hij daarvoor nodig heeft, is de specifieke interactie tussen patiënt en dokter zeker iets wat aandacht behoeft. Net als deze collega’s vragen wij ons af of we op dit moment als dokters voldoende zijn uitgerust om met deze specifieke groep patiënten te spreken over het doen en laten van behandelingen: hoe bespreek je wat waardevol is voor een patiënt waarbij genezing en zo lang mogelijk overleven niet per definitie de redenen zijn om een behandeling wel of niet te starten?
De kans dat wij in de nabije toekomst uitkomsten, positief of negatief, van behandelingen in deze heterogene patiëntengroep kunnen voorspellen is klein. Het onderzoek zal zich dus ook moeten richten op besluitvorming en wat daar in deze patiëntengroep voor nodig is. Project CONtext (Radboudumc) besteedt bijvoorbeeld aandacht aan wat voor de patiënt belangrijk is om een weloverwogen keuze te maken.
Daarnaast moeten we het onderzoek richten op de begeleiding van de patiënt na het nemen van een behandelbeslissing, waarbij we oog hebben niet alleen voor het oncologische aspect, maar ook bijvoorbeeld het functionele aspect en de kwaliteit van leven.
K. Versteeg, internist-oncoloog en –ouderengeneeskunde, Amsterdam UMC, locatie VUmc
Prof. dr. H. Verheul, internist-oncoloog Radboudumc