Dames en Heren,
Longembolieën komen betrekkelijk vaak voor, vooral op hogere leeftijd; meestal vormen ze een diagnostisch probleem, doordat de symptomen weinig specifiek zijn en in wisselende combinaties voorkomen. Lindblad et al.,12 en Dalen en Alpert,3 kwamen op een incidentie van 20-26 bij obductie van alle overledenen in een ziekenhuis; bij slechts 10-20 van deze patiënten waren de longembolieën tijdens het leven herkend. Naast bekende risicofactoren die bij 80 van de patiënten aantoonbaar zijn, zoals immobiliteit, veneuze obstructie of stollingsstoornissen, is ook hoge leeftijd een belangrijke factor (tabel 1).4
De klassieke manifestatie met tachycardie, tachypnoe, pijn bij het ademen, cyanose, hemoptoë en perifere veneuze trombose zal snel het vermoeden doen rijzen dat er longembolieën zijn, maar een groot deel van de longembolieën verloopt niet op de klassieke wijze of de verschijnselen gaan schuil achter andere symptomen (tabel 2).5 6
Een weinig…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rotterdam, februari 1998,
De klinische les van Hafkamp et al. (1998:217-21) illustreert nogmaals hoe zinvol het is bij (oudere) patiënten met plots optredende verwardheid naar somatische oorzaken te zoeken. Helaas wordt in deze les het begrip ‘delier’ niet nader gedefinieerd en staat in tabel 3 een aantal onzorgvuldigheden.
Een delier is een per definitie organisch bepaald psychiatrisch ziektebeeld, gekenmerkt door aandachtsstoornissen en andere cognitieve functiestoornissen.12 Depressie of manie, schizofrenie, vereenzaming en (of) verlies zijn, anders dan in tabel 3 bij het artikel wordt weergegeven, dan ook geen oorzaken van een delier. Ook dementie en verminderde zintuiglijke waarneming zijn geen oorzaken van een delier, maar zijn predisponerende factoren bij het ontstaan ervan. Bij bestaande dementie is het in de praktijk moeilijk onderscheid te maken met een mogelijk tevens ontstaan delier. Dit onderscheid is echter wél zinvol in verband met de mogelijke behandeling van het delier.
Lipowski ZJ. Delirium: acute confusional states. New York: Oxford University Press, 1990.
Mast RC van der, Moleman P. Het delirium in het algemene ziekenhuis. [LITREF JAARGANG="1988" PAGINA="617-20"]Ned Tijdschr Geneeskd 1988;132:617-20.[/LITREF]
(Geen onderwerp)
Vught, maart 1998,
Met veel interesse lazen wij het artikel van de collegae Hafkamp et al. Graag maken wij bij hun artikel nog enkele kanttekeningen.
In de eerste plaats worden er ons inziens bij de beschreven casussen onvoldoende klinische verschijnselen genoemd om overtuigend de diagnose ‘delier’ te kunnen stellen.1-3 Hoewel wij er wel vanuit gaan dat er inderdaad sprake zal zijn geweest van een delier bij alle drie de patiënten, menen wij dat een gedetailleerder omschrijving van het psychische toestandsbeeld (bewustzijnsstoornissen, cognitieve stoornissen en (of) waarnemingstoornissen en een acuut beloop) veel illustratiever was geweest.
In de tweede plaats merken wij op dat de genoemde ‘oorzaken’ van een delier (tabel 3) weinig genuanceerd zijn. De etiologie van een delier is feitelijk nog grotendeels onbekend. Een delier is waarschijnlijk een massale diffuse cerebrale ontregeling, met een verlaagde acetylcholineactiviteit in de reticulaire formatie en een verhoogde noradrenalineactiviteit in de locus ceruleus. Ook speelt waarschijnlijk ontregeling van de glutamaat- en serotonineactiviteit een belangrijke rol.24 5
Yudofsky geeft een acroniem (‘I watch death’; ‘infections, withdrawal, acute metabolic, trauma, central nervous system pathology, hypoxia, deficiencies, endocrinopathies, acute vascular, toxins and drugs, heavy metals’) als geheugensteuntje met betrekking tot de differentiaaldiagnostiek van de onderliggende aandoening.5 Hiermee drukt hij overigens tevens de ernst van een delirant toestandsbeeld uit.
De in tabel 3 genoemde ‘oorzaken’, te weten dementie, depressie, schizofrenie, verminderde zintuiglijke waarneming, vereenzaming en verlies, horen ons inziens niet thuis onder genoemde kop van de tabel, maar zijn hooguit op te vatten als predisponerende risicofactoren, naast factoren als lage en hoge leeftijd, verblijf op een intensive-careafdeling, immobilisatie, diabetes mellitus, maligniteit, malnutritie en afhankelijkheid van middelen.
Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington: American Psychiatric Association, 1994.
Feinberg TE, Farah MJ, editors. Behavioral neurology and neuropsychology. New York: McGraw-Hill, 1997.
Inouye SK, Dyck CH van, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Clarifying confusion: the confusion assessment method. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 1990;113:941-8.
Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Synopsis of psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994.
Yudofsky SC, Hales RE, editors. Textbook of neuropsychiatry. Washington: American Psychiatric Press, 1992.
(Geen onderwerp)
Apeldoorn, februari 1998,
In hun artikel wijzen Hafkamp et al. de clinicus practicus op de klinische toestandsbeelden waarachter longembolieën bij geriatrische patiënten schuil kunnen gaan. Bij alle drie door hen beschreven patiënten was er daarbij sprake van delirante verschijnselen die verdwenen nadat een adequate behandeling was ingesteld.
Van belang is dat zij in hun beschouwing nog eens wijzen op de vele oorzaken die tot een delier kunnen leiden. In hun tabel hierover (tabel 3) maken zij echter een fundamentele fout door depressie of manie en schizofrenie als oorzaak van delier bij ouderen te vermelden. Uiteraard kan zich bij een depressieve, manische of schizofrene patiënt een delier ontwikkelen, maar dit kan nooit door de depressie, manie of schizofrenie worden veroorzaakt. Alvorens deze diagnosen mogen worden gesteld, dient een delier te worden uitgesloten (exclusiecriterium).1 2 Dit uitsluitingscriterium is evenzeer van toepassing bij ouderen als jongeren. Of vereenzaming en verlies tot de oorzaken van een delier gerekend mogen worden, is de vraag: als zich onder deze omstandigheden een delier voordoet, dan dient men zich af te vragen of men wel met een volstrekt gezonde oudere te maken heeft. Indien andere ziekteoorzaken zijn uitgesloten, is het in dergelijke gevallen niet onwaarschijnlijk dat er sprake is van een (niet herkende) organisch cerebrale aandoening. Van belang is hierbij om erop te wijzen dat bij ouderen vaak te gemakkelijk voorbij wordt gegaan aan geringe verschijnselen van een cerebrale disfunctie. In strikte zin heeft men dan niet meer te maken met fysiek gezonde ouderen. Indien zich bij een oudere patiënt met een depressie, manie of schizofrenie een delier voordoet, is dezelfde redenering van toepassing en is het dus niet de depressie, manie of schizofrenie sec die het delier veroorzaakt.
Lipowski ZJ. Delirium: acute confusional states. New York: Oxford University Press, 1990.
Diagnostische criteria van de DSM-IV. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1995.
(Geen onderwerp)
Ammerzoden, februari 1998,
Met belangstelling las ik de klinische les van Hafkamp et al. Ik verbaasde mij over de laatste vier oorzaken in tabel 3, te weten depressie of manie, schizofrenie, vereenzaming en verlies. Per definitie wordt een delier altijd veroorzaakt door een somatische aandoening of intoxicatie of onthouding (DSM-IV). Een delirant toestandsbeeld dwingt de arts tot een somatische diagnose. Een depressie kan tot ernstige agitatie leiden, tot een psychose, maar niet tot een bewustzijnsstoornis. Dit geldt ook voor de manie. Schizofrenie kan in de katatone vorm op een delier lijken, maar is geen delirant toestandsbeeld. Ook is mij niet bekend dat vereenzaming of verlies kan leiden tot een bewustzijnsstoornis.
(Geen onderwerp)
Leeuwarden, april 1998,
In antwoord op collega Bannink willen wij het volgende opmerken. In onze klinische les wordt het delier niet gedefinieerd anders dan als acute verwardheid op basis van een nog nader te onderzoeken ziekte, omdat een volledige definitie zoals beschreven in de DSM-IV1 buiten het doel van het artikel valt. Wij verwezen overigens wel naar de DSM-IV (referentie 7).
Aan de wens van Delescen en Garenfeld om meer gedetailleerd de verschijnselen van een delier bij de patiënten te beschrijven, kunnen wij niet beter voldoen dan wij deden: wij hebben alle verschijnselen beschreven die anamnestisch of uit waarneming op het moment van opname beschikbaar waren. Eventuele fluctuaties in aandacht, bewustzijn of activiteit, volgend uit het verdere beloop van de ziekteperiode, zijn voorzover wij ze waarnamen, beschreven.
Wij zijn het met alle briefschrijvers eens dat tabel 3 niet getooid had moeten worden met de omschrijving ‘frequente oorzaken van een delier’, maar dat dit ‘acute verwardheid’ had moeten zijn [inmiddels is een verbetering met die strekking gepubliceerd (bl. 936)]. Schizofrenie, depressie of manie zijn daarbij als differentiaaldiagnostische overwegingen van belang.
Bij patiënten op hoge leeftijd is niet altijd één achtergrond van een delier te onderscheiden, maar is er vaak sprake van samenstellende factoren, zoals ook in de DSM-IV-definitie wordt aangegeven.1
Factoren als sensore deprivatie en dementie, maar ook de destabiliserende invloed van een vreemde omgeving of het wegvallen van een belangrijke persoon behoren hierbij, hoewel over enkele de discussie nog gaande is.2
Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: American Psychiatric Association, 1994:123-33.
Rummans TA, Evans JM, Krahn LE, Fleming KC. Delirium in elderly patients: evaluation and management. Mayo Clin Proc 1995; 70:989-98.