Operaties in de academische en in de overige algemene ziekenhuizen

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 2194.

Inleiding

Men mag verwachten dat er verschillen bestaan tussen het operatiepatroon van academische en dat van andere algemene ziekenhuizen, en dat met name de als ‘zwaar’ aangemerkte en ook de als ‘nieuw’ te beschouwen ingrepen vooral in de academische ziekenhuizen worden verricht.

Ook zal een chirurgisch specialisme zoals neurochirurgie, dat behalve in de academische ziekenhuizen in slechts een beperkt aantal steden van het land vertegenwoordigd is, zijn werkterrein voor een veel groter deel in de universiteitsziekenhuizen vinden dan het geval is bij, bijvoorbeeld de gynaecologie.

Het onderhavige onderzoek naar deze verschillen betreft de perioden 1978 1979 en 1985 1986. Het handelt uitsluitend over de als ‘hoofdoperatie’ geregistreerde ingrepen.

Het Academisch Ziekenhuis Maastricht is eerst in 1986 als zodanig erkend en is daardoor niet begrepen in de aantallen van de drie andere genoemde jaren. De operaties, verricht in de (academische) kinderziekenhuizen van Rotterdam en Utrecht, zijn in de tabellen 1, 2, en 3 opgenomen. Na enige aarzeling hebben we gemeend dat het Emma Kinderziekenhuis te Amsterdam kon worden beschouwd als te fungeren als een academisch ziekenhuis en daarom om praktische overwegingen bij deze groep moest worden ingedeeld. Helaas ontbreken de gegevens van de oogheelkundige ziekenhuizen van Rotterdam en Utrecht en, voor zover het 1978 en 1979 betreft, ook die van het Haagse oogziekenhuis.

Naar orgaanstelsel

De codelijst van operaties is ingedeeld naar orgaanstelsels en daarmee tot op zekere hoogte ook naar specialisme.1 In kolom 6 van tabel 1 vindt men de tijdens 1985 1986 geregistreerde aantallen (hoofd)operaties naar orgaan(stelsel). Kolom 7 geeft aan welk deel van deze operaties in een academisch ziekenhuis werd uitgevoerd. De percentages lopen uiteen van 7,4 (mamma) en 7,7 (vrouwelijke geslachtsorganen) tot 24,5 (hart- en vaatstelsel) en 27,7 (zenuwstelsel).

In 1985 1986 werden in de academische ziekenhuizen 157.881 operaties geregistreerd of ruim 11 van het totale bij dit onderzoek betrokken aantal. De vierde kolom geeft hiervan de verticale verdeling over de verschillende orgaanstelsels. Vergelijking met een overeenkomstige verdeling in de overige ziekenhuizen (kolom 5) maakt duidelijk dat de onderlinge verschillen groot zijn. Het reeds grote verschil dat bij oogoperaties tussen de kolommen 4 en 5 wordt gevonden, zal in werkelijkheid nog groter zijn wegens het ontbreken van twee oogheelkundige ziekenhuizen, zoals boven werd vermeld.

Naar zwaarteklasse

Het ‘Tarievenboek van de ziekenfondsen’ heeft de operaties ingedeeld in zeven klassen naar het ‘operatiekamertarief’.2 Hiervan vormt klasse I de zwaarste groep en klasse 7 de lichtste. Deze indeling berust voornamelijk op de tijd, gedurende welke de operatiekamer ten behoeve van een bepaalde operatie bezet is. Ideaal is deze maatstaf stellig niet. Verschillende operaties die bijvoorbeeld tot het werkterrein van de plastisch chirurg behoren, eisen veel tijd zonder dat ze voor de patiënt als ‘zwaar’ mogen worden bestempeld. In het algemeen echter kan men deze indeling beschouwen als een, zij het niet zeer nauwkeurige, maatstaf voor de zwaarte van een ingreep.

Tabel 2 toont aan dat binnen vrijwel elk hoofdstuk van de codelijst het cijfer van de academische ziekenhuizen lager is dan dat van de overige ziekenhuizen. Met andere woorden: overeenkomstig de verwachting is het operatiepatroon in academische ziekenhuizen gemiddeld zwaarder. Het tweede hoofdstuk ‘Operaties aan endocriene klieren’ toont dit verschijnsel niet en het betreffende cijfer, namelijk telkens 1, 1, is zeer laag. De verklaring is eenvoudig: dit hoofdstuk wordt numeriek voor een groot deel beheerst door de strumectomie; een operatie die ook in niet-academische ziekenhuizen zeer gangbaar is en wegens het tamelijk grote tijdsbeslag tot zwaarteklasse 1 wordt gerekend.

Vergelijkt men in deze tabel de cijfers van kolom 2 met die van kolom 4, en kolom 3 met 5, dan blijkt dat in het merendeel van de hoofdstukken de gegevens van 1985 1986 lager zijn dan die van 1978 1979. Dit betekent dat de gemiddelde zwaarte van de operaties is toegenomen. Hetzelfde blijkt uit de laatste regel van de tabel. Het verschijnsel geldt zowel voor de academische als voor de overige ziekenhuizen. Als verklaring kan men denken aan verschillende oorzaken: (a) nieuwe operaties van een tamelijk hoge zwaarteklasse maken hun entree; (b) bij de steeds voortgaande daling van de operatieve sterfte durft men ook bij oudere patiënten en andere patiënten in matige conditie zwaardere operaties uit te voeren dan voorheen;3 (c) vermoedelijk verschuift een deel van de kleinere ingrepen naar de polikliniek en de zogenaamde dagverpleging; kleinere ingrepen vallen daarmee buiten deze tabel.

Geselecteerde operaties

Tijdens 1985 1986 zijn circa 2200 verschillende operatietypen geregistreerd. Voor de meeste ervan geldt dat de tussen academische en andere ziekenhuizen bestaande verschillen in frequentie statistisch significant zijn. Om praktische redenen was het derhalve nodig slechts de gegevens van enkele geselecteerde operaties te vermelden (tabel 3). Bij de keus hiervan is in de eerste plaats getracht uit elk hoofdstuk van de codelijst een klein aantal operaties op te nemen. De verschillende chirurgische specialismen komen daardoor alle enigszins aan bod. Verder zijn vrijwel uitsluitend typen van operaties gekozen, die in 1985 1986 ten minste 500, bij voorkeur zelfs minstens 1000 keer zijn verricht. Als zeer belangrijke beperking is geen aandacht besteed aan ingrepen die in de academische ziekenhuizen een lagere frequentie bleken te hebben. Ook werden alle codenummers veronachtzaamd, waarvan de titel begint met de woorden ‘overige operaties van...’. Voor de wel gekozen codenummers geldt dat de tussen academische en overige ziekenhuizen geconstateerde verschillen in hoge mate significant zijn (p 2-toets. Deze werd steeds toegepast op de aantallen operaties binnen het betreffende hoofdstuk van de codelijst. De hoge significantiegraad maakte het veelal mogelijk operaties te kiezen met grote of tamelijk grote frequentieverschillen tussen de beide soorten ziekenhuizen.

Ondanks alle opgelegde beperkingen bleef nog een grote keuzemogelijkheid over, zodat aan de keus van de in tabel 3 opgenomen operatietypen een zekere subjectiviteit niet kan worden ontzegd. De uitkomsten van overeenkomstige berekeningen van onverschillig welk codenummer zijn beschikbaar.

Voor een goed begrip van tabel 3 diene het volgende. Van de operaties van het centrale zenuwstelsel werd 27,7 verricht in academische ziekenhuizen. De als eerst genoemde operatie komt 948 maal in het cijfermateriaal voor. Indien het percentage 27,7 ook voor deze operatie zou gelden, zou men moeten verwachten dat deze 27,7 van 948 = 263 maal in academische ziekenhuizen zou zijn verricht. In werkelijkheid bedroeg dit aantal echter 396 of 151 van de verwachting.

Voor verscheidene in de tabel vermelde codenummers geldt dat niet de moeilijkheidsgraad, maar eerder de academische sfeer en de zich daar verzamelende zieken met ernstige ziektetoestanden de bedoelde operaties tot zich trekt. De codenummers 070.0, 604, 699.0, 723 en 718-9 vormen hiervan slechts enkele voorbeelden.

Andere operaties vereisen zoveel faciliteiten en (of) specifieke kennis, dat ze uitsluitend dan wel in hoofdzaak in academische ziekenhuizen worden uitgevoerd. Als voorbeelden: transsfenoïdale excisie van de hypofyse (nr.075), bulbusverkleining bij ablatio retinae (134.0), beenmergtransplantatie (380) en niertransplantatie (607). Deze ingrepen laten in de laatste kolom zeer hoge cijfers zien.

Onder de in tabel 3 geselecteerde operaties bevinden zich verscheidene die uitnodigen tot een nadere beschouwing. Deze moet in enkele gevallen enigszins speculatief zijn wegens het ontbreken van de vereiste gegevens. Hieronder worden slechts enkele voorbeelden opgenomen.

Adenotomie (233) heeft een relatief hoge frequentie in academische ziekenhuizen. Daar staat tegenover dat de zoveel vaker verrichte (adeno)tonsillectomie, indien zij in de tabel zou zijn opgenomen, slechts het percentage 61 zou aanwijzen. Naar het schijnt, wordt in academische ziekenhuizen nog al eens adenotomie verricht in gevallen waar men elders adenotonsillectomie zou doen.

Bij beschouwing van de gegevens betreffende operaties van de luchtwegen dient men te bedenken dat dit hoofdstuk numeriek wordt overheerst door ingrepen, die tot het terrein van de keel-, neus- en oorarts behoren. Deze drukken het percentage operaties, in casu 11,3, dat in academische ziekenhuizen plaatsvindt.

Opmerkelijk is dat de aortocoronaire bypass (310) in de academische ziekenhuizen relatief vaker wordt uitgevoerd dan in de overige cardiochirurgische centra.

De operatie wegens dubbelzijdige liesbreuk (570.0 en 570.1) scoort in academische ziekenhuizen hoog (121) terwijl de enkelzijdige, als zij in de tabel zou zijn opgenomen, een verhoudingsgetal van slechts 75 zou aanwijzen.

Nr.511: doorsnijding van de sphincter ani is een voorbeeld van een operatietype, dat bezig is zich een plaats te veroveren op het operatieprogramma. In 1977 werd deze ingreep in Nederland naar schatting 110 maal verricht; in 1985 1986 is dit aantal gestegen tot ongeveer het tienvoudige.

Het voor niertransplantatie (codenr.607) berekende verhoudingscijfer 821 houdt in dat circa 95 van deze operaties zou plaatsvinden in academische ziekenhuizen. De afwijking ten opzichte van de vermoedelijke werkelijkheid, namelijk 100, wordt wellicht veroorzaakt doordat onder dit nummer ten onrechte een aantal gevallen van ‘autotransplantatie van de nier’ zijn ondergebracht.

De suprapubische prostatectomie (651), hoewel ook in academische ziekenhuizen weinig uitgevoerd, scoort met 177 duidelijk hoger dan in de overige ziekenhuizen. De niet in de tabel opgenomen retropubische en transuretrale methoden behaalden in de academische ziekenhuizen tijdens de beschouwde periode verhoudingsgetallen van respectievelijk 76 en 46. Dit laatste zeer lage verhoudingsgetal voor de transuretrale benaderingswijze verhindert niet dat deze zogenaamde TUR ook in de academische ziekenhuizen de prostaatoperatie is die numeriek verreweg overheerst.

Orchidopexieën (nr.667) wijzen met 156 een opmerkelijk hoog verhoudingsgetal aan.

De hoge cijfers bij conisatie van de cervix uteri (nr.722.0), een operatie die vaak bij carcinoom van de cervix wordt uitgevoerd, alsmede het hoge aantal operaties wegens extra-uteriene graviditeit (nr.758.2) doen de vraag rijzen of deze aandoeningen misschien een verhoogde frequentie tonen in de grote steden, waar promiscuïteit verondersteld wordt vaker voor te komen dan in kleine gemeenten.

Academische verloskundige klinieken trekken veel afwijkingen rondom de zwangerschap tot zich. Het hoge aantal cerclages van de isthmus uteri (723) zou hierdoor kunnen worden verklaard.

Neurochirurgen en kaakchirurgen treft men niet in alle ziekenhuizen aan. Vandaar wellicht dat de hernia-operaties (844), voor een niet gering aantal verricht door de neurochirurg, alsmede de osteotomieën van de bovenkaak (802.0) relatief vaak in academische ziekenhuizen plaatsvinden.

Opmerkelijk is het hoge aantal operatieve behandelingen van de femurschachtfractuur (853.6).