Onverklaarbaar

Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) vormen een groot deel van het aanbod aan allerlei artsen. ‘Er moet toch een oorzaak zijn, dokter?’ Klachten kunnen onverklaarbaar zijn omdat ze sowieso niet somatisch te verklaren zijn, of omdat de dokter het niet weet, of omdat simpelweg de oorzaak (nog) niet bekend is. Als patiënt maakt dat allemaal niets uit, je moet naar huis met de boodschap dat je een solkje hebt. Daarmee verdwijnen die klachten veelal niet, zodat je maar weer teruggaat naar de dokter die dan opnieuw moet nadenken, extra tests aanvraagt of je verwijst. Keer op keer, als je maar hardnekkig genoeg blijft klagen.

Patiënten die klachten hebben die theoretisch echt niet te verklaren zijn, al was het maar omdat de anatomie of fysiologie zo nu eenmaal niet in elkaar zit, zijn te helpen. Niet door ze als hete aardappels van de ene naar de andere specialist te verwijzen maar door uitleg, een gedragsmatige aanpak volgens de richtlijn SOLK of een verwijzing naar de cognitief gedragstherapeut. Als er wel een verklaring is maar de dokter het niet weet, moet die laatste beter klinisch leren redeneren. Maar ook dat is niet eenvoudig. In de klinische les van deze week kunt u nog eens lezen hoe gemakkelijk verklaarbare lichamelijke symptomen onder de noemer van een psychiatrische stoornis geveegd worden in plaats van op hun eigen waarde te worden geschat. De beschreven bijwerking van lithium is zeker niet nieuw maar vaak wel onbekend (A4091; bl. 291).

Het ingewikkeldst is het als er vage klachten zijn en er mogelijk wél een lichamelijke verklaring is. Ik ben nog opgevoed met de psychosomatische oorzaak van het ulcus duodeni. Het meulengrachtdieet met liters melk was nog maar net verdwenen of de eerste patiënten kregen een H2-blokker. De oorzaak voor al dat zuur bleef echter onbekend, totdat vasthoudende Australiërs de Helicobacter pylori vonden. Het duurde even voordat duidelijk was wat je er aan doen moest, maar eigenlijk is het probleem opgelost en zeker niet onverklaard meer. Gaat datzelfde nu gebeuren met ‘vage’ klachten over pijn in de benen? Janneke Hoeijmakers en collega’s denken deels van wel: een dunnevezelneuropathie is mogelijk niet zeldzaam, op zich niet ingewikkeld vast te stellen en bij een flink percentage van de patiënten is er zelfs een identificeerbaar afwijkend gen (A4224; bl. 295). Maar net als lang niet iedereen met maagklachten nu een helicobacter heeft, zal lang niet iedereen met pijnlijke benen een mutatie in zijn SCN9A-gen hebben. Klein stukje van de puzzel opgelost, maar in mijn dagelijkse praktijk mis ik nog een heleboel puzzelstukjes want ik kan toch moeilijk bij alle pijn-in-het-been-klagers een ponsbioptje nemen om het aantal intra-epidermale zenuwvezels te laten tellen? Het wachten is op een mooi prognostisch model en uiteraard ook nog op een makkelijke en effectieve behandeling. Want daar wacht die patiënt echt op.