Ontwikkelingsproblemen bij vroeggeborenen

In 2019 werd 6,9% van alle Nederlandse pasgeborenen prematuur geboren, dat wil zeggen vóór een amenorroe- of zwangerschapsduur van 37 weken.1 0,4% werd vóór een zwangerschapsduur van 26 weken geboren. Nadat de zorg voor prematuren sterk is veranderd in de afgelopen decennia overleven meer kinderen na extreme vroeggeboorte.2 In de Franse EPIPAGE-2-studie werden de ontwikkelingsuitkomsten na extreme tot laat premature geboorte geëvalueerd bij kinderen die in 2011 werden geboren na een zwangerschapsduur van 24 tot 34 weken.3 De onderzoeksgroep bestond uit een groep van 4440 prematuren. Van hen kwamen 3083 kinderen op de leeftijd van 5,5 jaar terug voor ontwikkelingsonderzoek. Deze kinderen werden verdeeld in 3 groepen op basis van zwangerschapsduur: 24 tot 26, 27 tot 31 en 32 tot 34 weken. De hoofduitkomst was een gecombineerde uitkomstmaat die iets zegt over de cognitieve, visuele, auditieve en neurologische ontwikkeling, gecategoriseerd als ‘ernstig’, ‘matig’, ‘licht’ of ‘geen beperking’. Met name ernstige en matige beperkingen zijn gecorreleerd aan een grotere hulpbehoefte in het verdere leven. Ook was er informatie over school, gedrag en motoriek. Daarmee rapporteerden zij een zo compleet mogelijk beeld van de ontwikkeling. Door het eveneens evalueren van een ‘à terme’ controlegroep (n = 592) was er vergelijking mogelijk op populatieniveau. De belangrijkste resultaten op basis van het totaal aantal overlevende kinderen bij 5,5 jaar worden weergeven in de tabel.

Tabel

Percentage vroeggeboren kinderen met ontwikkelingsproblemen of gedragsproblemen

Resultaten

Op de grens van levensvatbaarheid van het kind – rond 24 weken zwangerschapsduur – is overleving de eerste belangrijke uitkomst. Daar waar in Nederland in 2011 de overleving bij 24 en 25 weken zwangerschap respectievelijk 42% en 59% was, was dit in de EPIPAGE-2-studie 31% en 59%.3 De kwaliteit van overleving wordt doorgaans uitgedrukt in het percentage kinderen met ‘overleving zonder matige of ernstige beperking’. In deze uitkomstmaat is de sterfte verdisconteerd. De overleving zonder matige of ernstige beperking verbeterde in de EPIPAGE-2-studie van 21% bij 24 weken en 44% bij 25 weken zwangerschap naar 80% bij 30 weken en 87% bij 34 weken zwangerschap. Deze percentages stemmen somber, met name in de groep van 24 weken zwangerschap. Anderzijds rapporteerden de auteurs dat van de 36 nog levende kinderen geboren na 24 weken zwangerschap 75% geen of een lichte beperking had. Deze laatste bevindingen geven steun aan de naleving van de huidige Nederlandse richtlijn, waarin een actieve behandeling van prematuren vanaf 24 weken zwangerschap is opgenomen. Wij kijken uit naar de vergelijkbare resultaten van de Nederlandse ‘Extremely Preterm Infants - Dutch Analysis on Follow-up’ – ook wel de EPI-DAF-studie genoemd – die binnenkort worden gepubliceerd. 4

Sterke en zwakke kanten van de studie

De grootte en breedte van de onderzoeksgroep en de uitgebreide diagnostiek zijn sterke punten van deze studie. Zoals vaak gezien wordt in studies, was er selectieve uitval juist in de groep kinderen uit gezinnen met lage sociaal-economische status (SES). Een sterk punt van deze studie is dat SES werd meegenomen in de analyse als imputatievariabele. De zwakkere kant van dit sterke artikel is dat het gemiddelde IQ van de ‘à terme’ controlegroep relatief hoog (106) was. Het IQ van de à terme controlegroep was uitgangspunt bij de indeling van cognitieve beperkingen. Daarnaast baseren de auteurs alle scores op de kalenderleeftijd en niet op de leeftijd gerekend vanaf de uitgerekende datum.5 Deze beide factoren kunnen hebben geleid tot overschatting van het vóórkomen van cognitieve problemen.

Duiding van de resultaten

Uit de literatuur is bekend: hoe vroeger een kind wordt geboren, hoe meer ontwikkelingsproblemen op latere leeftijd. De EPIPAGE-studie heeft dit bevestigd. Cognitieve problemen kwamen het vaakst voor, waarvan matige en ernstige problematiek vooral in de groep na 24 tot 26 weken zwangerschap. Interessant is dat lichte cognitieve problemen over de gehele linie van prematuriteit – van 24 tot 34 weken – even vaak voorkwamen (1-2 SD onder de gemiddelde score van de à terme controlegroep; spreiding: 25-28%) maar ruim 2 keer zo vaak als in de vergelijkingsgroep. Vergeleken met een geboorte vóór 32 weken zwangerschapsduur, ligt de incidentie van een geboorte na 32 tot 34 weken zwangerschap hoger én is de overleving in die groep hoger. Dit verklaart waarom op populatieniveau lichte cognitieve problemen vaker voorkomen bij alle vroeggeboren kinderen ongeacht de mate van prematuriteit.

De EPIPAGE-2-studie rapporteerde dat 27% van de kinderen geboren na 24 tot 26 weken zwangerschapsduur extra ondersteuning op school nodig had. Deze percentages waren 14 en 7% bij de kinderen na 27 tot 31 en 32 tot 34 weken zwangerschap. Een vergelijking met Nederlandse resultaten is lastig door de verschillende schoolsystemen en definities. Een vergelijkbare Amsterdamse studie liet zien dat 38% van de 5- tot 6- jarigen extra ondersteuning op school nodig had; zij waren geboren vóór 30 weken zwangerschapsduur.6

Ontwikkelingsondersteunende interventies zijn het effectiefste in de eerste 3 levensjaren van een kind.7 Ouders spelen daarbij een cruciale rol. Na vroeggeboorte kan stress bij ouders negatief bijdragen aan de ontwikkeling. Het Nederlandse ‘Transmurale Ontwikkelingsondersteuning Prematuren’ (TOP) programma voor prematuren geboren – geboren vóór 32 weken zwangerschapsduur of lichter dan 1500 gram – biedt gezinsgerichte begeleiding aan huis en speelt in op het verminderen van stresssignalen bij ouder en kind in het eerste levensjaar. Dit programma is in Nederland ingebed in de nazorg voor prematuren. De evaluatie van het TOP-programma bij 5-jarigen liet zien dat problemen gerelateerd aan het ‘performale IQ’ minder vaak voorkwamen bij kinderen in het TOP-programma.8 Of er in Frankrijk een soortgelijk programma bestaat is niet bekend.

Implicaties

De cognitieve uitkomsten na prematuriteit verbeteren niet, ondanks de verbeterde overlevingskansen van prematuren. Anderzijds is er wel een verminderd voorkomen van ernstige cerebrale parese.9 ,10 Vanaf de leeftijd van 5 of 6 jaar ontwikkelen de hogere orde cognitieve, taal en gedragsmatige hersenfuncties en pas dan zien we stoornissen op die gebieden. Follow-up-programma’s voor prematuren dienen dan ook door te lopen tot de basisschoolleeftijd. In Nederland is nazorg voor prematuren geboren voor 30 weken zwangerschap gewaarborgd tot en met de leeftijd van 8 jaar, in overeenstemming met de richtlijn van de ‘Landelijke Neonatale Follow-up’ (LNF) werkgroep. Deze richtlijn sluit aan bij de aanbeveling van de federatie van Europese ouderverenigingen (EFCNI) en beschrijft de evaluatie van groei, fysieke problemen en brede ontwikkeling.11 Voor prematuren geboren na 30 weken zwangerschapsduur ontbreekt een dergelijke richtlijn.

Toekomst

Toekomstig onderzoek zal zich moeten richten op preventie van vroeggeboorte en het zoeken naar – bij voorkeur modificeerbare – risicofactoren van een afwijkende ontwikkeling, zodat we de uitkomsten van onze prematuren verder kunnen verbeteren. Daarnaast zal er aandacht moeten zijn voor uitkomsten die ook ouders belangrijk vinden, zoals ethische dilemma’s, schoolprestaties, sociaal-emotionele ontwikkeling, ouderlijke stress en kwaliteit van leven.

Conclusie

De EPIPAGE-2-studie toont aan dat de combinatie van een lage SES en een premature geboorte voor 34 weken zwangerschapsduur een grote risicofactor is voor (cognitieve) ontwikkelingsproblematiek op latere leeftijd, maar ook dat follow-up juist in die groep moeilijk is. SES wordt in studies vaak gedefinieerd aan de hand van opleidingsniveau, beroep en inkomen van ouders. Een lagere SES hangt sterk samen met negatieve gezondheidsuitkomsten, ook bij kinderen.12 Hier ligt een belangrijke taak voor huisartsen, jeugdartsen, kinderartsen, GGZ en anderen in de zorg- en schoolketen. Interventies in de eerste jaren van de ontwikkeling van een prematuur geboren kind zouden vaker laagdrempelig beschikbaar moeten zijn voor gezinnen met een lage SES. Het actieprogramma ‘Kansrijke Start’ richt zich op de zorg en ondersteuning voor deze kwetsbare gezinnen.13