Onjuist geneesmiddelgebruik bij ouderen opsporen

Hoewel er in de afgelopen jaren steeds meer belangstelling is voor het verbeteren van het voorschrijven van geneesmiddelen aan oudere patiënten, blijven de ongewenste effecten van geneesmiddelen een omvangrijk probleem in de gezondheidszorg; vooral bij ouderen heeft dit vaak ernstige gevolgen.1

Polyfarmacie en onjuist of niet optimaal geneesmiddelgebruik zijn bekende risicofactoren voor bijwerkingen en geneesmiddeleninteracties bij ouderen.2 Men spreekt wel van ‘potentieel ongeschikt geneesmiddelgebruik’, wat zowel potentiële omissies (onderbehandeling) als potentieel ongeschikte geneesmiddelen (overbehandeling) omvat.3 Om dit tegen te gaan werd in 2008 een expliciete screeningslijst gepubliceerd die in Ierland was ontwikkeld, de zogenaamde STOPP- en START-criteria (STOPP staat voor ‘Screening tool of older person’s prescriptions’ en START voor ‘Screening tool to alert doctors to right treatment’).4

In 2012 werd in dit tijdschrift een vertaling gepubliceerd die aan de Nederlandse situatie was aangepast. In de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ werd bovendien geadviseerd om de STOPP- en START-criteria als screeningsinstrument te gebruiken bij de farmacotherapeutische analyse.5,6 Sindsdien is in verschillende studies de waarde van deze criteria voor de klinische praktijk onderzocht en aangetoond. De geneesmiddelen uit de lijst van STOPP-criteria zijn significant sterker geassocieerd met bijwerkingen dan de geneesmiddelen uit de Beers-lijst.6,7

De toepassing van de STOPP- en START-criteria bij ouderen die in het ziekenhuis zijn opgenomen vergroot de kans op adequaat geneesmiddelgebruik; dit effect bleek 6 maanden na deze interventie nog te bestaan. Het toepassen van de STOPP- en START-criteria binnen 72 h na opname reduceerde significant het aantal geneesmiddel-gerelateerde bijwerkingen (absolute risicoreductie: 9,3%; ‘number needed tot treat’ = 11).8-10 Tot slot werd bij toepassing van de STOPP- en START-criteria onder verpleeghuisbewoners in vergelijking met gebruikelijke farmaceutische zorg een afname gezien van het aantal valpartijen per patiënt per maand en een vermindering van de gemiddelde geneesmiddelkosten.11

Herziening STOPP- en START-criteria

Sinds 2008 zijn nieuwe gegevens beschikbaar gekomen uit wetenschappelijk onderzoek en zijn relevante, nieuwe geneesmiddelen geregistreerd; tegelijkertijd is ook het aantal bij oudere patiënten potentieel ongeschikte geneesmiddelen toegenomen. Dat heeft de auteurs van de STOPP- en START-criteria uit Ierland doen besluiten om hun eerste versie te herzien.12 Bij deze herziening werd tevens beoordeeld of de STOPP- en START-criteria nog juist en klinisch relevant waren; zo nodig werden criteria aangepast, toegevoegd of weggelaten.

Voor een betere weergave van het Europa-brede voorschrijfgedrag bij ouderen in de algemene populatie werd het expertpanel uit Ierland en het Verenigd Koninkrijk uitgebreid met experts in farmacotherapie bij ouderen uit 12 andere Europese landen, inclusief experts uit Nederland (TC en PJ) en België (MP). Aan alle panelleden werd gevraagd de validiteit en relevantie van de STOPP- en START-criteria uit 2008 te beoordelen en suggesties voor toevoegingen of verbetering te doen.

Voor het beoordelen van de juistheid, het klinische belang en de bewijskracht van de nieuwe criteria die dit opleverde, werd gebruik gemaakt van relevante peer-reviewed artikelen, relevante handboeken, het Britse Nationale Formularium en de richtlijnen van het National Institute of Clinical Excellence (NICE) en het Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).13,14 Criteria waar geen wetenschappelijk bewijs voor werd gevonden, werden verwijderd. De overgebleven criteria werden ingedeeld per orgaanstelsel en met relevante literatuur aan het expert panel voorgelegd.

Met de Delphi-methode werd in 2 ronden consensus verkregen en werden uiteindelijk 80 STOPP-criteria en 34 START-criteria opgesteld. Dit is een toename van 31% in vergelijking met de eerste versie van de STOPP- en START-criteria. In versie 2 zijn nieuwe STOPP-categorieën opgenomen, te weten: trombocytenaggregatieremmers en anticoagulantia, geneesmiddelen die de nierfunctie beïnvloeden of die beïnvloed worden door nierfunctie en geneesmiddelen met anticholinerge werking of bijwerking. Nieuw opgenomen START- categorieën zijn geneesmiddelen voor het urogenitale systeem, analgetica en vaccinaties.

Versie 2 van STOPP- en START-criteria in Nederland

Voor de Nederlandse praktijksituatie is een vertaling van de STOPP- en START-criteria gemaakt. Hiertoe zijn dezelfde 4 stappen genomen als bij de vertaling van de eerste versie:5

• Geneesmiddelen die niet in Nederland zijn geregistreerd, zijn niet opgenomen.
• De criteria zijn getoetst en aangepast aan de Nederlandse richtlijnen, onder andere de NHG-standaarden, landelijke multidisciplinaire richtlijnen en andere relevante rapporten, zoals het HARM-Wrestling-rapport.15 Tevens is de overeenstemming met Nederlandse medicatiebewaking volgens de G-standaard van de KNMP beoordeeld op het gebied van adviezen voor doseringsaanpassing bij verminderde nierfunctie, contra-indicaties en doseringscontrole. In de ‘Doseringsadviezen voor geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie’ van de KNMP is de categorie patiënten met een creatinineklaring kleiner dan 10 ml/min buiten beschouwing gelaten omdat studies in deze categorie patiënten veelal ontbreken. Conform advisering gebaseerd op de G-standaard werd een eGFR < 10 ml/min als STOP-criterium voor colchicine weggelaten. Voor bisfosfonaten is een verminderde nierfunctie als STOP-criterium toegevoegd, vanwege het frequente gebruik van de orale toedieningsvorm van deze geneesmiddelen in de oudere populatie; voor clodroninezuur en ibandroninezuur wordt geadviseerd de dosis aan te passen bij een eGFR < 50 ml/min, en voor alendroninezuur, etidroninezuur en risedroninezuur is het advies de toediening te staken bij een eGFR < 30 ml/min.
• De indeling is op een aantal punten aangepast. Het criterium voor het gebruik van NSAID’s – waaronder acetylsalicylzuur – zonder maagbescherming en het gebruik van langwerkende opiaten zonder kortwerkende opiaten voor doorbraakpijn is verplaatst van de STOPP- naar de START-criteria. Uitgaande van de veronderstelling dat er een indicatie voor acetylsalicylzuur bestaat, is het niet logisch om het gebruik ervan te staken. Conform de richtlijnen zal men in de praktijk een protonpompremmer toevoegen bij patiënten met risicovolle comedicatie of een hoge leeftijd.
• Het START-criterium om 65-plussers ten minste 1 maal per jaar tegen pneumokokken te vaccineren werd niet overgenomen, omdat dit momenteel niet het Nederlandse vaccinatiebeleid is volgens het standpunt van de Gezondheidsraad.

De herziene Nederlandse versie is uitgebreid van 23 naar 36 START- en van 40 naar 72 STOPP-

criteria (tabel 1). Voorbeelden van nieuwe STOPP-criteria bij personen van 65 jaar of ouder zijn het

gebruik van een thiazidediureticum bij een actuele hypokaliëmie (serumconcentratie kalium < 3,0

mmol/l), hyponatriëmie (serumconcentratie natrium < 130 mmol/l) of hypercalciëmie (gecorrigeerde niet-eiwitgebonden serumconcentratie calcium > 2,65 mmol/l) en het gebruik van thiazolidinedionen (bijvoorbeeld pioglitazon) bij patiënten met hartfalen, omdat dit verergering van hartfalen kan geven.

Voorbeelden van nieuwe START-criteria – geneesmiddelen die overwogen moeten worden bij personen van 65 jaar of ouder (tabel 2) – zijn sterkwerkende opioïden (met uitzondering van methadon) bij matige tot ernstige pijn wanneer paracetamol, NSAID’s of minder sterk werkende opioïden niet geschikt zijn voor de ernst van de pijn of onvoldoende effectief zijn, en kortwerkende opiaten voor doorbraakpijn bij patiënten die met langwerkende opiaten worden behandeld. Informatie over voorkeursgeneesmiddelen binnen deze therapeutische groepen is ook te vinden op de website van het Expertise Centrum voor Pharmacotherapie bij Ouderen (www.ephor.nl)

De STOPP- en START-criteria vormen een expliciete screeningsmethode. Het instrument is geschikt als checklist, maar kan niet worden opgevat als een lijst van verboden en geboden. Artsen die vaststellen dat hun patiënt potentieel ongeschikte geneesmiddelen gebruikt, zullen een afweging moeten maken voor deze individuele patiënt en kunnen beargumenteerd afwijken van de criteria. Toepassing van de STOPP- en START-criteria is een hulpmiddel voor medicatiebeoordeling, maar is op zich geen volwaardige medicatiebeoordeling. Hiervoor is een impliciete methode nodig zoals de ‘Systematic tool to reduce inappropriate prescribing’ (STRIP), die in de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ is opgenomen; STRIP betreft een periodieke en gezamenlijke medicatiebeoordeling door arts en apotheker, in nauw overleg met de patiënt.

Conclusie

Het is van groot belang om het gebruik van potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij ouderen op te sporen, om de kans op geneesmiddelbijwerkingen te verminderen en de patiëntveiligheid te vergroten. De STOPP- en START-criteria zijn bewezen effectieve screeningslijsten hiervoor. Een herziene versie voor de Nederlandse situatie met uitbreiding en actualisering van de STOPP- en START-criteria is nu beschikbaar voor gebruik in de klinische praktijk.