Ongeplande herhaalbezoeken van ouderen op de SEH

Van alle patiënten op de Spoedeisende Hulp (SEH) is 20% 75 jaar of ouder, en dit percentage stijgt naar 25% in 2040.1 Van de 75-plussers komt 10-25% ongepland voor een herhaalbezoek naar de SEH binnen één maand na het eerdere bezoek.

Ongeplande herhaalbezoeken door ouderen gaan gepaard met slechtere gezondheidsuitkomsten.2,3 Factoren die verband houden met herhaalbezoeken zijn: chronische ziekte, cognitieve problemen, sociaal isolement, zorgafhankelijkheid, en abdominale, respiratoire of urogenitale klachten.3-5 Meer inzicht in de oorzaken van deze herhaalbezoeken is nodig om te kunnen onderzoeken of deze onnodig zijn, en om eventuele patiëntclusters te herkennen waarop interventies toegespitst kunnen worden. Het Integraal Zorgakkoord stelt dat het percentage ouderen dat ‘onnodig’ op de SEH komt in 2025 met 20% verminderd moet zijn.1 ‘Onnodig’ is hierbij gedefinieerd als ‘zonder noodzaak tot medisch-specialistische opname’. De vraag is welk deel van de SEH-bezoeken voorkomen kan worden, dan wel ‘onnodig is’.

Onderzoek naar herhaalbezoeken

Elders in het NTVG staat een beknopte beschrijving van een recent onderzoek naar ongeplande herhaalbezoeken aan de SEH (D7827).6 De onderzoekers identificeren vier typen herhaalbezoek: (a) ziektegerelateerd, (b) gerelateerd aan nieuwe klachten, (c) patiëntgerelateerd en (d) ‘anders’. De overeenstemming tussen de beoordelaars over de classificatie van het herhaalbezoek was middelmatig (Cohen-kappa: 0,57), waarschijnlijk door de multifactoriële etiologie van herhaalbezoeken.6

De onderzoekers lieten zien dat het grootste deel van de ongeplande herhaalbezoeken ziektegerelateerd was (43%), of dat het nieuwe problemen betrof die diagnostiek of acute zorg behoeven (34%).6 Zij vragen zich af of herhaalbezoeken wel kúnnen worden voorkomen, en stellen dat multidomein- en netwerkinterventies mogelijk effectiever zijn dan interventies die alleen gericht zijn op de SEH.6

Beschouwing

Wij zijn het ten dele eens met de onderzoekers dat het grootste deel van de herhaalbezoeken van ouderen op de SEH door de kwetsbaarheid van deze populatie niet te voorkomen is. Bovendien betreft het vaak een verslechtering van een chronisch ziektebeeld. Bij een klein deel kan echter wél winst mogelijk zijn met advance care planning en netwerkzorg.

Bovenal is het de vraag of je alle herhaalbezoeken moet wíllen voorkomen. Als men scherp aan de wind zeilt in tijden van SEH-drukte en beddenschaarste, bestaat het risico dat patiënten terugkomen na ontslag. Hierbij moet in ogenschouw worden genomen dat ook een ziekenhuisopname potentieel negatieve gezondheidsgevolgen heeft voor ouderen.2 Onzekerheid over ‘het juiste doen’ is inherent aan ons vak, zeker in de zorg voor de oudere patiënt.7,8 Een algemeen geaccepteerde foutmarge (bijvoorbeeld 70% kans dat SEH-ontslag goed gaat zonder herhaalbezoek) is niet te bepalen. De individuele situatie bepaalt welk risico acceptabel is; bij een kwetsbare patiënt heeft een ongepland herhaalbezoek namelijk grotere gevolgen dan voor een veerkrachtige patiënt.

Aangezien 75-90% van de patiënten niet teruggaat in de eerste maand na het SEH-bezoek, lijkt de grootte van het probleem beperkt.2,7 Patiënten classificeren 17% van de SEH-bezoeken als vermijdbaar, huisartsen schatten dat 23% vermijdbaar is en SEH-artsen 25%.3 Hierbij is weinig overeenstemming tussen de classificaties door artsen en patiënten,3 wat illustratief is voor de verschillende verwachtingen van de SEH-zorgverlener, huisarts en patiënt.

Zijn herhaalbezoeken wel vermijdbaar?

Tot op heden is het nooit gelukt om te voorspellen welke ouderen terugkomen, en interventies om dit te voorkomen zijn niet effectief gebleken.4,5,9 Zelfs met zorgvuldige ontslagplanning komt een deel van de patiënten terug.7 Het is niet bekend in hoeverre SEH-herhaalbezoeken vermijdbaar zijn. Er zijn geen goede trials uitgevoerd die toepasbaar zijn op de Nederlandse situatie, terwijl het zorglandschap ons wel dwingt tot aanpassingen die nog niet bewezen effectief zijn, zoals ‘anderhalvelijnszorg’.

Gezien de huidige druk op de zorg lijkt een herhaalbezoek aan de SEH een logisch aangrijpingspunt voor interventies. Dat is echter een lastige kwaliteitsindicator: streven naar zo min mogelijk ‘onnodige’ of ‘vermijdbare’ opnames, terwijl niet bekend is hoe je een herhaalbezoek kunt voorkómen.7,8 Het is eigenlijk de vraag of een herhaalbezoek aan de SEH wel gezien moet worden als falen van geriatrische spoedzorg.8

Het beeld van spoedeisende zorg is vaak dat er sprake is van acuut ontstane somatische problematiek. Een groot deel van de SEH-bezoeken is echter gerelateerd aan bestaande ziekte.6,10 De categorie ‘patiëntgerelateerde herhaalbezoeken’ weerspiegelt de kwetsbaarheid van de oudere patiënt, bij wie er sprake is van multimorbiditeit en polyfarmacie, atypische ziektepresentatie, onzekerheid over de diagnose of het zorgsysteem, ontoereikende zorg thuis of cognitieve problemen waardoor ontslaginstructies niet goed worden begrepen.3-5 De categorie ‘anders’ laat voorbeelden zien van versplinterde zorg waarbij zorgtoegang, netwerksamenwerking en de juiste zorg op de juiste plek moeizaam blijken.3-6,10

Advance care planning

Door bij ontslag vanaf de SEH de volgende vragen na te lopen, kunnen ‘onnodige’ herhaalbezoeken worden verminderd:

(a) Begrijp ik als SEH-zorgverlener wat er aan de hand is: is er een werkdiagnose?

(b) Begrijpt de patiënt wat er aan de hand is? Hoe is diens cognitie en de gezondheidsvaardigheid?

(c) Zijn er voorspelbare – functionele of sociale – factoren die een herhaalbezoek waarschijnlijk maken?

(d) Wat is het behandeldoel en -plan, mede met oog op de lange termijn? Is er een hoofdbehandelaar of netwerk?

Hoewel de SEH niet de ideale plek is voor advance care planning, is anticipatie op progressie van ziekte gerechtvaardigd vanwege de chroniciteit van veel presentaties.3,4,6 Ook kan bij een nieuwe SEH-aanmelding worden overwogen: past de SEH bij de situatie en bij de patiënt? De zorgketen gebruikt de SEH als snel beschikbare zorgfunctie, maar afbuigmogelijkheden zoals huisartsenpost, spoedpoli of eerstelijnsverblijf kunnen ook gebruikt worden.10 Aandacht voor patiëntenstromen en netwerkgeneeskunde in de opleiding voor acute zorgprofessionals kan de zorgkwaliteit verbeteren en de samenwerking met ketenpartners bevorderen.11

Tot slot

De meerderheid van de ongeplande herhaalbezoeken van ouderen aan de SEH zijn ziektegerelateerd of worden veroorzaakt door nieuwe klachten.6 Dat rechtvaardigt de discussie over de vraag of deze herhaalbezoeken voorkomen kunnen of moeten worden, gezien de kwetsbaarheid van deze patiëntencategorie. Zelfs met zorgvuldige nazorg komt een deel van de patiënten terug, en deze herhaalbezoeken maken maar een klein deel uit van het totale aantal SEH-bezoeken.2,7,8

Waarschijnlijk zal deze situatie persisteren doordat het patiënten aantal groeit, het probleem onvoorspelbaar is en de zorgcapaciteit gelimiteerd is.7,8,10 Voor het kleine aantal herhaalbezoeken dat we wél kunnen voorkomen, draagt niet alleen de SEH-zorgverlener een verantwoordelijkheid. Vanwege het grote aantal chronische ziekten waarmee deze patiënten naar de SEH komen, heeft ook het gehele zorgnetwerk, inclusief hoofdbehandelaar, een verantwoordelijkheid. Advance care planning en netwerkzorg kunnen helpen om de patiënt op tijd te geleiden naar zorg die past bij de conditie en de wensen van deze heterogene en complexe groep ouderen.