Onderzoek van het hart

Conflict of interest: none declared. Financial support: none declared.

Although almost every doctor daily carries out physical examination of the heart, there is little reliable research into the value of the conclusions.
Inspection and palpation of the apex beat and percussion of the left heart border are important in diagnosing enlargement of the heart. If the dullness falls within the mid-clavicular line, cardiac enlargement is almost certainly excluded.
The presence of an abnormal heart murmur indicates a high probability of a haemodynamically significant ventricular septal defect or valve deficiency. The absence of a murmur definitely does not exclude a serious valve deficiency.
In case of abnormal heart sounds, such as irregular rhythms, splitting of heart sounds or extra sounds, further investigations are always necessary to determine the clinical importance.

Samenvatting

Hoewel bijna iedere arts dagelijks hartonderzoek verricht, is er weinig betrouwbaar onderzoek gedaan naar de waarde van de bevindingen.
Voor het aantonen van hartvergroting hebben inspectie en palpatie van de ictus cordis en percussie van de linker hartgrens betekenis. Als de demping bij percussie binnen de medioclaviculaire lijn valt, is een hartvergroting zo goed als uitgesloten.
De aanwezigheid van een souffle maakt een hemodynamisch belangrijk ventrikelseptumdefect of klepgebrek zeer waarschijnlijk. Het niet horen van een souffle sluit een belangrijk klepgebrek zeker niet uit.
Bij afwijkingen in de hartgeluiden, zoals ritmestoornissen, splijting van de harttonen of extra tonen, is altijd aanvullend onderzoek noodzakelijk om de klinische betekenis te bepalen.

artikel

Het NTvG publiceert een serie korte artikelen waarin we een overzicht geven van de waarde van verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek. Elk artikel gaat vergezeld van een hoofdstuk uit het leerboek Fysische Diagnostiek met achtergrondinformatie. Verder zijn bij dit artikel ook films beschikbaar die laten zien hoe het onderzoek uitgevoerd moet worden en weergaven van geluiden die bij auscultatie te horen zijn.

Bijna alle artsen voeren regelmatig onderzoek van het hart uit, ofwel routinematig in het kader van een screenend onderzoek of als gerichte diagnostiek bij klachten. Desondanks is er weinig bekend over de waarde van het lichamelijk onderzoek voor het aantonen of uitsluiten van functionele of anatomische hartafwijkingen.

Inspectie, palpatie en percussie zijn de belangrijkste vormen van lichamelijk onderzoek om iets te kunnen zeggen over een mogelijke hartvergroting. Het filmpje hieronder laat de uitvoering van dit onderzoek zien. Auscultatie is belangrijk om ritmestoornissen en klepgebreken op te sporen. Ook de uitvoering van de auscultatie wordt hieronder in een filmpje getoond. Meting van de bloeddruk, arteriële polspalpatie en centraalveneuzedrukmeting zijn belangrijk voor de beoordeling van de hartfunctie, maar bespreken we hier niet.

Terug naar boven

Inspectie, palpatie en percussie

Inspectie Vooral bij magere mensen kan de puntstoot van het linker ventrikel (ictus cordis) zichtbaar zijn, in de 5e intercostaalruimte binnen de medioclaviculaire lijn. Wanneer de pulsaties buiten de medioclaviculaire lijn worden gezien, is er een grotere kans op een hartvergroting (positieve ‘likelihood’-ratio (LR+): 3,4; negatieve LR (LR-): 0,6).1

Palpatie van de ictus cordis De ictus is de laterale begrenzing van het hart. Als de ictus in rugligging buiten de medioclaviculaire lijn palpabel is, dan is dit een aanwijzing voor een hartvergroting (LR+: 3,4; LR-: 0,6) en nog sterker voor een verhoging van het einddiastolisch volume in de linker ventrikel (LR+: 8,0; LR-: 0,7).1,2

Percussie Bij aanwijzingen voor hartvergroting is percussie van de linker hartgrens zinvol. De gevonden demping komt vaak matig overeen met de werkelijke hartgrens; meestal wordt de hartgrootte te groot ingeschat. Wanneer de demping in liggende houding buiten de medioclaviculaire lijn valt, is de kans op een hartvergroting iets toegenomen (LR+: 2,5); als deze binnen de medioclaviculaire lijn ligt is een vergroting bijna uitgesloten (LR-: 0,05).3

Auscultatie

Via de links in de tekst belandt u bij bijbehorende geluidsfragmenten. Via Terug naar boven keert u terug naar de tekst.

Ofschoon beeldvormend onderzoek van het hart steeds toegankelijker wordt, blijft het belangrijk de hartauscultatie goed te beheersen. Een ervaren onderzoeker kan met behulp van auscultatie een klepafwijking (klepvitium) zeer betrouwbaar diagnosticeren (LR+: 35; LR-: 0,30) en ook de ernst van het vitium goed inschatten.1

Hartritme Onder fysiologische omstandigheden is er sprake van een regulair hartritme met een frequentie van 60-100/min; bij goed getrainde personen kan het dalen tot 40-50/min. Bij veel hartafwijkingen en niet-cardiale aandoeningen kan het ritme versneld of vertraagd zijn. Ritmestoornissen, zoals atriumfibrilleren, zijn een uiting van een geleidingsstoornis of ectopische prikkelvorming. Extrasystolen komen zeer veel voor en zijn meestal onschuldig.

Luidheid en splijting van de harttonen Afwijkingen aan de kleppen kunnen een verandering van de luidheid van de eerste (S1) of de tweede harttoon (S2) geven, maar de klinische betekenis hiervan is beperkt.

Bij veel gezonde mensen kan een fysiologische splijting van S1 worden waargenomen (hoorbaar in de 4e of 5e intercostaalruimte links) of een splijting van S2 (hoorbaar in de 2e of 3e intercostaalruimte links). De klinische relevantie is klein. Door geleidingsstoornissen of bij rechterhartfalen kan de splijting van S1 toenemen. Een toegenomen splijting van S2 kan duiden op pulmonale hypertensie, een rechterbundeltakblok of een atriumseptumdefect.

Hartgeruisen (souffles) Een hartgeruis ontstaat door een afwijkende hartklep of een defect in het atriale of ventriculaire septum. Auscultatie is een zeer gevoelige methode om een klepgebrek te ontdekken (LR+: 18,3) (figuur); ook een ventrikelseptumdefect is goed op te sporen (LR+: 24,9).4,5

Een ejectiegeruis of uitdrijvingsgeruis ontstaat door een (relatieve) vernauwing van de aortaklep of pulmonaalklep. Vaak betreft het een fysiologisch geruis bij een relatieve pulmonalisklepstenose bij een hyperdynamische circulatie bij anemie, zwangerschap, sportbeoefenaars of jonge mensen. Een ejectiegeruis komt voor bij tot 60% van alle mensen en is in 90% van de gevallen onschuldig.

Een regurgitatiegeruis of insufficiëntiegeruis ontstaat door turbulentie die veroorzaakt wordt doordat bloed teruglekt, een gevolg van kleppen die niet goed afsluiten of een gat in een klepslip. Het betreft de geruisen van de aorta-, pulmonalis-, mitralis- en tricuspidalisklepinsufficiëntie (zie de figuur). De luidheid van het geruis heeft geen directe correlatie met de ernst van een afwijking.

Naast ejectiegeruis en regurgitatiegeruis onderscheidt men nog onschuldige (functionele) geruisen. Deze komen vooral op de kinderleeftijd voor, tot de puberteit bij een derde tot de helft van alle kinderen.

Harttonen Een derde harttoon (S3) kan bij mensen jonger dan 35 jaar fysiologisch voorkomen. Een fysiologische S3 verdwijnt bij zitten of staan, in tegenstelling tot een pathologische S3. Een pathologische S3 wijst op een slechte systolische hartfunctie of volumebelasting (LR+: 3-5).1

Een vierde harttoon (S4) wijst op een stijve ventrikel door hypertrofie of fibrosering. Deze toon is altijd pathologisch en gaat gepaard met een verhoogde 5-jaarssterfte (LR+: 3,2).6

Als het ritme snel is en de S3 of S4 luid zijn, geeft de combinatie van hartgeluiden het karakter van een galopperend paard: een galopritme. Dit is bij ouderen geassocieerd met een slechte hartfunctie en slechte prognose.

Behalve deze harttonen zijn er nog verschillende andere tonen die men onder pathologische omstandigheden kan waarnemen. Die bespreken we in de volledige versie van het hoofdstuk over het onderzoek van het hart (klik hieronder om het hoofdstuk te openen). In dat hoofdstuk staan ook allerlei trucs om de interpretatie van hartgeruisen te vergemakkelijken. Betrouwbaar onderzoek over diagnostische waarde van hartgeruisen ontbreekt echter.

Hoofdstuk over het hart uit het boek Fysische diagnostiek

Pericardwrijven

Pericardwrijven is een wrijfgeluid, vergelijkbaar met het knisperende geluid van voetstappen in de sneeuw. Het is zowel in de systole als diastole hoorbaar, het beste in de 4e of 5e intercostaalruimte links parasternaal. Het geluid is karakteristiek voor een pericarditis. De voorspellende waarde van pericardwrijven voor pericarditis is hoog.

Hartgeluiden

Terug naar boven

Leerpunten

Door inspectie van de pulsaties, palpatie van de ictus cordis en percussie van de linkerhartgrens kan een hartvergroting redelijk betrouwbaar worden aangetoond en zeer betrouwbaar worden uitgesloten.
De aanwezigheid van een souffle is een zeer betrouwbare manier om een hemodynamisch belangrijk ventrikelseptumdefect of klepgebrek waarschijnlijk te maken.
Het niet horen van een souffle sluit een klepgebrek zeker niet uit.
Een galopritme en pericardwrijven hebben een grote klinische betekenis.
Bij andere afwijkingen in de hartgeluiden, zoals ritmestoornissen, splijting van de harttonen of extra tonen, is altijd aanvullend onderzoek noodzakelijk om de klinische betekenis te bepalen.

Literatuur

McGee S. Evidence-based physical diagnosis. 2e druk. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2007.
Gadsbøll N, Høilund-Carlsen PF, Nielsen GG, et al. Symptoms and signs of heart failure in patients with myocardial infarctions: reproducibility and relationship to X-ray, radionuclide ventriculography and right heart catheterization. Eur Heart J. 1989;10:1017-28 Medline.
Heckerling PS, Wiener SL, Moses VK, et al. Accuracy of precordial percussion in detecting cardiomegaly. Am J Med. 1991;91:328-34 Medline.
Roldan CA, Shively BK, Crawford MH. Value of the cardiovascular examination for detecting valvular heart disease in asymptomatic subjects. Am J Cardiol. 1996;77:1327-31.
Attenhofer Jost CHA, Turina J, Mayer K, et al. Echocardiography in the evaluation of systolic murmurs of unknown cause. Am J Med. 2000;108:614-20 Medline.
Isgikawa M, Sakata K, Maki A, et al. Prognostic significance of a clearly audible fourth heart sound detected a month after an myocardial infarction. Am J Card. 1997;80:619-21.