Onderzoek van de knie na een trauma

Het NTvG publiceert een serie korte artikelen waarin we een overzicht geven van de waarde van verschillende onderdelen van het lichamelijk onderzoek. Klik hier voor het hoofdstuk uit het leerboek Fysische Diagnostiek over het onderzoek van de knie. Termen zoals likelihoodratio (LR), kappa en betrouwbaarheidsinterval (95%-BI) zijn uitgelegd in het eerste artikel van de serie (zoeken op A2650).

Bij knieklachten na een trauma kan de arts met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek onderscheid maken tussen een intra-articulair knieletsel, zoals meniscus- of kruisbandletsel, en extra-articulair knieletsel, bijvoorbeeld contusie, distorsie of partiële ruptuur van de mediale of laterale collaterale band. Volgens de NHG-standaard ‘Traumatische knieproblemen’ is hierbij slechts beperkt lichamelijk onderzoek zinvol.1 Specifieke stabiliteits- en meniscustests zijn volgens de standaard niet nodig vanwege de moeilijke uitvoerbaarheid en de geringe toegevoegde waarde voor het stellen van de juiste diagnose. Het volledige knieonderzoek omvat inspectie, palpatie, actief en passief bewegingsonderzoek, weerstandstests en specifieke tests. In dit artikel gaan wij gaan in op de vraag of specifieke tests bij knieonderzoek zinvol zijn.

Anamnese

Een aantal anamnestische gegevens, zoals leeftijd boven de 40 jaar, trauma tijdens sport, rotatietrauma en het niet meer kunnen voortzetten van activiteit, maken de kans groter dat de patiënt intra-articulair letsel heeft.2

Inspectie en palpatie

De uitwendig zichtbare anatomische structuren van de knie zijn weergegeven in de figuur.

Zwelling van het kniegewricht is zichtbaar door een verheven patella, zwellingen lateraal, mediaal of proximaal van de patella of in de knieholte. Ook een voorkeursstand in liggende houding met 20°-30° flexie (stand van Bonnet) duidt op een zwelling van het gewricht. Deze zwelling kan berusten op hydrops (vocht) of haemarthros (bloed). De oorzaak is een gewrichtsaandoening, bijvoorbeeld infectie, artropathie, een systeemaandoening of een tumor, of intra-articulaire traumatische beschadiging (fractuur, meniscus- of kruisbandletsel). Het filmpje hieronder toont de inspectie van de knie.

Bij hydropstests duwt de onderzoeker na het leegstrijken van de recessus suprapatellaris loodrecht op de patella om te zien of deze abnormaal beweeglijk is (danse patellaire), of hij kijkt na het leegstrijken van de laterale recessus of de mediale recessus zich vult. Deze hydropstests geven slechts beperkte aanvullende informatie.1,2 Een positieve hydropstest kwam in recent Nederlands onderzoek even vaak voor bij een intra-articulair letsel als bij een contusie van de knie of een laesie van een collaterale band.3

Palpatie is zinvol voor het opsporen van pijnlijke ligamenten en peesaanhechtingen. Het filmpje hieronder laat zien hoe de palpatie wordt uitgevoerd.

Bewegingsonderzoek

Men neemt aan dat bij actief bewegingsonderzoek, waarbij de patiënt zelfstandig de knie buigt en strekt, beperking van flexie en extensie wijst op artrose of artritis. Het capsulaire bewegingspatroon van de knie wordt gekenmerkt door sterkere beperking van de flexie dan van de extensie. Bij slotverschijnselen blokkeert een los bot- of kraakbeenfragment in het gewricht de beweging. Hieronder staat een filmpje dat het actieve bewegingsonderzoek laat zien.

Bij passief bewegingsonderzoek wordt met name gezocht naar het pijnlijke bewegingstraject van de knie en het optreden van crepiteren (zie het filmpje hieronder). Deze verschijnselen kunnen wijzen op artrose of meniscusletsel.

Met weerstandstests onderzoekt men de spierkracht bij flexie en extensie van de knie, zoals gedemonstreerd in het filmpje hieronder.

Er is geen wetenschappelijk onderzoek bekend waarin de betrouwbaarheid van het bewegingsonderzoek zijn onderzocht.

Specifieke tests

Er zijn veel tests beschreven voor het onderzoek van de collaterale banden, kruisbanden en meniscus; ook varianten daarop worden vaak toegepast. Klik hier voor een hoofdstuk uit het boek Fysische diagnostiek voor een beschrijving van de meest voorkomende tests. De filmbeelden hieronder laten de uitvoering ervan zien.

Tests collaterale banden Bij onderzoek van de collaterale banden wordt de varus-/valgus-stresstest uitgevoerd bij de knie in lichte flexiestand. Er zijn geen goed opgezette studies naar de betrouwbaarheid of de interobservervariatie van de stresstest voor de diagnostiek van collateralebandlaesies.4,5 Dat ligt vooral aan de variaties in de testuitvoering en gebrek aan blindering.4 De studies die er zijn, vertonen een hoge interobservervariatie (kappa: 0,06-0,4) en wijzen op een zeer beperkte waarde voor de diagnostiek.4,5

In recent Nederlands onderzoek nam de kans op aanwezigheid van letsel van de mediale collaterale band bij een positieve valgus-stresstest toe van 26 tot 44% bij pijn (BI-95%: 31-57) en tot 37% als de laxiteit was toegenomen (BI-95%: 26-48).6 Bij een negatieve valgus-stresstest nam de kans dat mediale bandletsel afwezig was toe van 74 tot 90% als de patiënt geen pijn had en tot 94% als de laxiteit niet was toegenomen. Toevoeging van anamnestische gegevens aan de positieve stresstest doet de kans dat er letsel van een band bestaat aanzienlijk toenemen (positieve likelihoodratio (LR+): 6,4; 95%-BI: 2,7-15,2).6

Kruisbandtests Volgens de literatuur zijn de volgende kruisbandtests zinvol: de voorste schuifladetest, de lachmantest en de pivot-shifttest voor een voorstekruisbandlaesie en de achtersteschuifladetest en de uitzaktest (‘gravity sign’) voor een laesie van de achterste kruisband.

Voor de voorstekruisbandlaesie heeft de lachmantest de beste voorspellende waarde: een positieve test maakt volgens 3 recente meta-analysen een voorstekruisbandletsel veel waarschijnlijker (LR+: 9,6-25) en een negatieve test veel onwaarschijnlijker (LR-: 0,1-0,2).7-9 In een andere meta-analyse wordt echter aangegeven dat de betrouwbaarheid van de voorstekruisbandtests, zeker in de eerstelijn, beperkt is door de matige kwaliteit van de onderzoeken.10

Voor onderzoek van de achterste kruisband zijn de achtersteschuifladetest en de uitzaktest zinvol. Het betrouwbaarste onderzoek naar achterstekruisbandlaesies is een dubbelblind, gerandomiseerd onderzoek bij patiënten met chronische knieklachten en verdenking op een achterstekruisbandlaesie, uitgevoerd door getrainde sportartsen.11 Hierbij werd gevonden dat zowel het achtersteschuifladefenomeen als de uitzaktest een specificiteit had van bijna 100%. Als de test positief is, kan de diagnose met zekerheid worden gesteld.

Tests voor meniscusletsel De best onderzochte meniscustests zijn de mcmurraytest en drukpijn op de gewrichtsspleet. Oudere onderzoeken gaven grote verschillen aan in de betrouwbaarheid van de mcmurraytest. In een goed opgezet onderzoek leek een positieve mcmurraytest zinvol (LR+: 8,2; 95%-BI: 3,0-22,5), terwijl een negatieve uitslag weinig betekenis had (LR-: 0,8; 95%-BI: 0,7-0,9).12,13 In een recentere review werd geen relatie gevonden tussen de uitslag van de mcmurraytest en een meniscuslaesie, met een LR+ van 1,3 (95%-BI: 0,9-1,7) en een LR- van 0,8 (95%-BI: 0,6-1,1);9 een uitgebreide meta-analyse liet een zeer beperkte relatie zien (LR+: 2,4;95%-BI: 1,3-2,4 en LR-: 0,58; 95%-BI: 0,46-0,81).14 Ook in recent Nederlands onderzoek in de eerste lijn werd geen relatie gevonden tussen een positieve mcmurraytest en meniscusletsel.2

De waarde van drukpijn op de gewrichtsspleet wordt ook wisselend aangegeven, van ‘statistisch niet significant’ tot ‘van geringe betekenis’ (LR+: 3,3; 95%-BI: 1,6-6,2 en LR-: 0,31; 95%-BI: 0,23-0,42).13-15

Meniscustests hebben dus geen tot een geringe klinische betekenis.16 Samenvoegen van de tests maakt de waarschijnlijkheid van respectievelijk aan- of afwezigheid van een meniscusscheur wel groter.

Conclusie

Bij onderzoek van de knie na een trauma hebben specifieke tests om bepaalde aandoeningen te diagnosticeren beperkte betekenis, zeker bij meniscus- en collaterale bandlaesies. Kruisbandtests zoals de lachmantest hebben een goede voorspellende waarde mits uitgevoerd door getrainde onderzoekers. Betrouwbare resultaten van onderzoek naar deze tests zijn zeldzaam, zeker in de eerste lijn, door de slechte methodologie van de onderzoeken, de grote interobservervariatie en de heterogeniteit in de uitkomsten.10,15

Leerpunten

• Hydropstests zijn waarschijnlijk weinig zinvol om intra- en extra-articulaire aandoeningen van de knie te onderscheiden.

• Stresstests hebben een beperkte waarde voor het aantonen van collateralebandletsel.

• Positieve kruisbandtests, met name de lachmantest, zijn een aanwijzing voor een kruisbandlaesie; negatieve kruisbandtests hebben geen klinische betekenis.

• De waarde van meniscustests wordt zeer wisselend aangegeven, maar is waarschijnlijk zeer gering of nihil.