Onderzoek loont

Is de vaatchirurg niet ontvankelijk voor de uitkomsten van goed klinisch onderzoek? Dat vragen Geelkerken en Hamming zich af in dit nummer (A9290). Het herinnert me weer aan het smalende commentaar van Richard Horton dat ergens in 1996 gepubliceerd werd in The Lancet, getiteld ‘Surgical research or comic opera’, waarin het gebrek aan goed vergelijkend onderzoek in de chirurgie werd opgeworpen. De Nederlandse vaatchirurgen doen veel en goed onderzoek, dus ze moeten wel ontvankelijk zijn voor de resultaten ervan.

Op alle vaatchirurgische terreinen, de carotis, het aneurysma van de aorta en de perifere vaten, hebben de afgelopen 30 jaar grote vergelijkende studies het beleid van vaatpatiënten gestuurd en veranderd en daaraan droegen de Nederlanders veel bij. Nog recentelijk bleek duidelijk dat gesuperviseerde looptraining toch beter is dan dotteren. Daar waren we zonder trial nooit achter gekomen. Het zijn ook niet de gemakkelijkste vraagstukken, want je moet een conservatieve behandeling vergelijken met opereren, en veel patiënten denken dat het mes sneller en beter geneest.

Ook de behandeling van patiënten met een aneurysma van de aorta is moeilijk te onderzoeken. Dit is een potentieel dodelijke ziekte, waar ze in Engeland zelfs op screenen en waarbij zowel niets doen als ingrijpen tot de dood van de patiënt kan leiden. Zelfs bij patiënten met een geruptureerd aneurysma werden maar liefst 4 RCT’s uitgevoerd, waarvan 1 in Nederland. Krijg het maar eens voor elkaar: een multicentrische trial in de acute situatie waarbij iedere minuut telt en je 24/7 paraat moet staan. Ik refereer er altijd naar in de wetenschappelijke adviesraad van Zorginstituut Nederland als de beroepsgroepen ageren tegen het advies dat er onvoldoende goed wetenschappelijk bewijs is om de behandeling toe te laten tot het basispakket. Bij deze patiënten kunnen geen trials uitgevoerd worden. Met je rug tegen de muur en onethisch zijn veelgehoorde argumenten. Ook pretenderen de onderzoekers vaak dat de behandeling zo goed is dat de vergelijking met parachute en penicilline valt.

Bij de introductie van de minimaal invasieve behandeling van het aneurysma begin jaren 90 kwamen dezelfde argumenten op tafel. Was het niet onethisch zo’n veelbelovende behandeling met veel minder ernstige complicaties te willen vergelijken met die ouderwetse grote operatie met substantiële sterfte? De verstandige vaatchirurgen wonnen het van de cowboys en de nieuwe techniek werd netjes door vergelijkend onderzoek geëvalueerd, daarbij geholpen door de prijs van de prothese.

Trials beantwoorden andere vragen dan observationele studies. Voor de patiënt die lijkt op de trialpatiënt geeft de gerandomiseerde trial het meest valide antwoord. Maar soms is dit niet zo voor die patiënten die om allerlei redenen niet werden ingesloten. Dat leer je dan weer uit observationeel onderzoek (ook naar Geelkerken en Hamming). RCT of observationeel onderzoek is geen keuze. Het hangt er maar net vanaf wat je wilt weten en in alle specialismen heb je beide nodig.