Samenvatting
Een 78-jarige man werd opgenomen wegens haematemesis. Een week eerder onderging hij een transurethrale prostaatresectie. Tijdens dat ziekenhuisverblijf slikte hij een pijnstiller met verpakking en al in. Sinsdien had hij slikklachten. Bij endoscopisch onderzoek werd de pilverpakking aangetroffen en ontstond een heftige oesofageale bloeding. Na aanvankelijke stabilisatie trad korte tijd later een fatale bloeding op. Bij obductie werd een aorto-oesofageale fistel gezien, die aan de pilverpakking werd toegeschreven. Daarnaast bestonden twee andere oesofagusrupturen waarvan er één aan de pilverpakking kon worden toegeschreven en één mogelijk aan de ingebrachte Sengstaken-Blakemore-tube. Na ingestie van medicatieverpakking is een actief beleid noodzakelijk, hetgeen ook uit de literatuur blijkt.
Reacties