Oculaire syfilis: een signaal voor hiv-infectie

Patiënt, een 29-jarige man, meldde zich op de SEH omdat hij sinds enkele dagen een rood en pijnlijk linker oog had met progressieve visusdaling. Hij had een blanco voorgeschiedenis en gebruikte geen medicatie of toxische stoffen. De week voordat zijn klachten waren begonnen, had hij een koortslip gehad.

Bij oogheelkundig onderzoek was de visus van het rechter oog 1,0; dit oog toonde geen afwijkingen. De visus van het linker oog was 1/60, dat wil zeggen: hij kon vingers tellen op een afstand van 1 m. Spleetlamponderzoek toonde conjunctivale hyperemie en ciliaire roodheid. De voorste oogkamer was opalescent (fenomeen van Tyndall) en bevatte ontstekingscellen. De pupil was nauw en onregelmatig van vorm door posterieure synechieën. In het glasvocht waren eveneens ontstekingscellen zichtbaar. Bij fundoscopie zagen we een onscherpe en hyperemische papil (figuur 1). De perifere retina bevatte meerdere onscherpe, witte afwijkingen; details waren niet goed te beoordelen door de aanwezigheid van de ontstekingscellen (vitritis). Hierop stelden wij de werkdiagnose ‘panuveïtis met multifocale chorioretinis’. We dachten aan een infectieuze oorzaak, gezien de beperkte duur van de klachten in combinatie met de op dat moment al ernstige inflammatie.

Figuur 1

Fundusfoto van linker oog van patiënt

Wij stelden patiënt voor om aanvullend onderzoek te verrichten en om tevens alvast met medicamenteuze therapie te beginnen, met zowel een breedspectrumantibioticum om de meest voorkomende bacteriën te bestrijden als een antiviraal middel tegen herpetische acute retinale necrose. Tegelijkertijd wilden we een lokale behandeling geven in de vorm van mydriatica en glucocorticoïddruppels in afwachting van de testuitslagen. Patiënt weigerde echter elke vorm van behandeling of verder onderzoek zonder een duidelijke reden op te geven. Hij vertrok geheel op eigen risico naar huis en liet ons met vraagtekens achter.

De volgende dag kwam patiënt toch terug en namen we hem op op de afdeling Oogheelkunde. We begonnen alsnog met de voorgestelde therapie, die bestond uit intraveneuze clindamycine en aciclovir met lokale dexamethason, atropineoogdruppels en prednisolonoogzalf. Diagnostisch onderzoek conform de landelijke richtlijnen werd verricht, bestaande uit de bepaling van BSE, CRP-waarde, algemeen bloedbeeld, HLA-B27 en ACE-waarde, een röntgenfoto van de thorax en serologisch onderzoek naar aanwezigheid van Treponema pallidum . Aanvullend werd serologisch onderzoek ingezet naar Borrelia en hiv. Ook verrichtten we een voorste-oogkamerpunctie; op het voorste-oogkamervocht werden PCR en een analyse van de Goldmann-Witmer-coëfficiënt – een maat voor de actieve intra-oculaire productie van specifieke antistoffen – gedaan voor het aantonen van herpes-simplexvirus, varicella-zostervirus, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, rubellavirus en Toxoplasma gondii .

De therapie had echter geen effect. Geleidelijk werden diverse testuitslagen bekend. Behalve een positieve uitslag van serologisch onderzoek naar T. pallidum , vielen alle uitslagen binnen de referentiewaarden. De uitslag van de fluorescerende Treponema pallidum -antilichaamabsorptie (FTA-ABS) was positief en de titer voor ‘venereal disease research laboratory’(VDRL)-antistoffen was 1:64, wat wees op een actieve infectie met T. pallidum . Tevens was het serologische onderzoek naar hiv positief. Ter bevestiging werd een hiv-RNA-plasmatest verricht; ook deze was positief. Op dat moment was het aantal CD4+-cellen 340/mm3.

Patiënt was duidelijk aangeslagen door deze resultaten, al waren ze voor hem niet geheel onverwacht. Hij vertelde achteraf dat hij seksueel contact had gehad met een hiv-positieve vriend, hoewel hij eerder had aangegeven dat hij geen risico op seksueel overdraagbare aandoeningen had.

Voor de syfilis werd patiënt behandeld met penicilline 18 miljoen IE per dag intraveneus. Enkele dagen later ontwikkelde hij echter een Jarisch-Herxheimer-reactie – acute, heftige ontstekingsreactie op de behandeling met treponemacide antibiotica – waarvoor hij orale glucocorticoïden (begindosis: 40 mg) kreeg. De internist-infectioloog, die we in consult hadden gevraagd, startte intussen antiretrovirale therapie.

Na een opname van ongeveer 2 weken was de ernst van het klinisch beeld duidelijk verminderd. De visus van zijn linker oog was verbeterd tot 0,2 en bij fundoscopie was er, behalve verlittekening rond de superieure vaatboog, geen actieve afwijking meer zichtbaar. Een maand na ontslag ontwikkelde patiënt een netvliesloslating in het linker oog op basis van tractie aan de retina, veroorzaakt door de eerdere vitritis. We behandelden de netvliesloslating operatief, waarna de visus uiteindelijk verbeterde tot 0,4.

Beschouwing

Syfilis is een systemische infectieziekte die veroorzaakt wordt door de spirocheet T. pallidum . De relevantie van deze klinische les blijkt uit de wereldwijde toename van de incidentie van syfilis. In Nederland was er in 2015 een toename van het aantal nieuwe diagnoses van syfilis ten opzichte van 2014 van 27%;1 deze toename zette zich in 2016 voort (+30%).2

Als oorzaken voor deze stijging worden onder andere het toenemende gebruik van intraveneuze drugs en migratie vanuit hoog-risicolanden genoemd. Maar toenemend seksueel risicogedrag is de belangrijkste factor. Zo behoort in Nederland maar liefst 95,3% van alle met T. pallidum geïnfecteerde patiënten tot de groep mannen die seks hebben met mannen (MSM).2 Syfilis is daarmee een indicator voor seksueel risicogedrag. De toename van het aantal patiënten met syfilis kan dan ook wijzen op een uitbraak van andere soa’s die gerelateerd zijn aan seksueel risicogedrag; een hiv-infectie is daarvan de essentieelste.

Co-infectie T. pallidum en hiv

Omdat co-infectie van T. pallidum en hiv vaak voorkomt, mag diagnostiek naar hiv niet ontbreken bij een patiënt die gediagnostiseerd is met syfilis. Volgens het RIVM is 40% van de MSM die bekend zijn met syfilis, ook hiv positief.1 Door optimale antiretrovirale therapie is de mortaliteit van hiv-positieve patiënten drastisch gedaald, wat risicovol seksueel gedrag in stand houdt. De aanwezigheid van syfilis zorgt voor disruptie van het epitheel en de mucosa, waardoor een kwetsbare huidbarrière ontstaat en het risico op overdracht van hiv wordt vergroot. Omdat syfilis een kortere latentietijd heeft dan een hiv-infectie, kan de hiv-infectie zich nog in een vroeg stadium bevinden.

In het Erasmus MC De toenemende incidentie van syfilis en het verband tussen syfilis en hiv-infectie zien wij ook terug in het Erasmus MC. Sinds 2002 zijn er 20 patiënten geweest met een uveïtis op basis van syfilis; meer dan de helft van deze patiënten (11/20) werden in de afgelopen 3 jaar gediagnosticeerd. Dat is een evidente toename vergeleken met de 9 patiënten die in de periode 2002-2015 in ons ziekenhuis kwamen. Van alle patiënten met oculaire syfilis had 75% (15/20) ook een hiv-infectie. Een opvallende observatie is dat bij 8 van deze 15 patiënten de hiv-infectie pas gediagnostiseerd werd op basis van de diagnose ‘oculaire syfilis’.

Oculaire syfilis

Hoewel oculaire syfilis zeldzaam is, is in de VS het aantal slechtziende patiënten door niet-herkende oculaire syfilis recent toegenomen.3 Bij deze aandoening kan elke oogstructuur aangedaan zijn, dus van de sclera tot de retina.4,5 Vanwege de variabele manifestatie is een klinische diagnose vrijwel onmogelijk; vaak denkt men pas aan syfilis als de uveïtis niet reageert op de gangbare behandeling met glucocorticoïden. Syfilis wordt ook wel ‘the great imitator’ genoemde vanwege haar diverse klinische uitingen (figuur 2), en vanwege haar vermogen andere aandoeningen te imiteren.

Figuur 2

Fundusfoto’s van drie patiënten met oculaire syfilis

Normaliter wordt syfilis ingedeeld op basis van de ziekteprogressie: vroege syfilis (primair, secundair en vroeg latent), late syfilis (tertiair en laat latent) en neurosyfilis. Oculaire syfilis treedt voornamelijk op in het secundaire stadium ondanks het feit dat ze in elk ziektestadium kan voorkomen.4-6 Oculaire syfilis wordt beschouwd als een uiting van neurosyfilis en daarom ook als zodanig behandeld;5 de behandeling vindt plaats tijdens een klinische opname en bestaat uit intraveneuze antibiotica en prednison om de Jarisch-Herxheimer-reactie te dempen. Als uveïtis op basis van syfilis niet wordt herkend, kan dat leiden tot permanente visusdaling en zelfs blindheid.7

Dames en Heren, de patiënt in deze casus had een zeldzame ooginfectie. Na uitgebreid onderzoek bleek er sprake te zijn van co-infectie van T. pallidum en hiv. Het is belangrijk te beseffen dat hij door suboptimale diagnostiek niet alleen zijn zicht volledig had kunnen verliezen, maar ook dat de hiv-infectie onopgemerkt zou zijn gebleven, met alle gevolgen van dien. Oculaire syfilis kan een eerste uiting zijn van een onderliggende aandoening. Bij het stellen van een diagnose moet men daarom bedacht zijn op eventueel gerelateerde aandoeningen.