Nut van de A.-pulmonaliskatheter: niet uitgesloten, maar ook niet aangetoond

De A.-pulmonaliskatheter, beter bekend als de Swan-Ganz-katheter, werd in 1970 geïntroduceerd in de geneeskunde.1 Hij wordt ingebracht via een grote vene (bijvoorbeeld de V. jugularis interna of V. subclavia) en opgevoerd door het rechter atrium en het rechter ventrikel tot in een A. pulmonalis. Informatie wordt verkregen over de druk in het rechter atrium, het rechter ventrikel en de A. pulmonalis, en indirect wordt een indruk verkregen van de druk in het linker atrium. Tevens kunnen het hartminuutvolume en de gemengd veneuze zuurstofsaturatie gemeten worden. Aangenomen werd dat hiermee belangrijke hemodynamische informatie verkregen kon worden, waarmee men de diagnostiek en behandeling van ernstig zieke patiënten kan verbeteren.

Ondanks het ontbreken van studies die het nut van deze katheters aantoonden, werd het gebruik van de Swan-Ganz-katheter algemeen geaccepteerd. In de Verenigde Staten worden per jaar anderhalf miljoen Swan-Ganz-katheters verkocht. Hiervan wordt 30 gebruikt in de perioperatieve fase, 30 voor diagnostische hartkatheterisatie in de cardiologie en 40 op intensivecareafdelingen.2

Ook in Nederland wordt gebruik van de A.-pulmonaliskatheter veelvuldig toegepast en de techniek wordt geleerd aan elke anesthesioloog, cardioloog en intensivist in opleiding.

effecten van gebruik van de swan-ganz-katheter

In 1996 werd een patiënt-controleonderzoek gepubliceerd waarin gevonden werd dat de sterfte bij ernstig zieke intensivecarepatiënten hoger was als zij behandeld waren met gebruikmaking van een Swan-Ganz-katheter dan wanneer deze niet was gebruikt.3 In een andere niet-gerandomiseerde, prospectieve, observationele studie werd een groter aantal ernstige cardiale en niet-cardiale complicaties gevonden na grote chirurgische ingrepen bij patiënten bij wie een Swan-Ganz-katheter was toegepast.4

Ook in een soortgelijke beschrijvende studie over een groep patiënten na een myocardinfarct werd gevonden dat de sterfte groter was in de groep die behandeld werd met een Swan-Ganz-katheter; als gecorrigeerd werd voor de ernst van ziekte was de sterfte in beide groepen gelijk.5

Het ontbreken van gunstige effecten van deze vorm van bewaking en daarmee samenhangende behandeling werd vooral toegeschreven aan methodologische onvolkomenheden van de gepubliceerde studies. In de observationele studies zou er immers selectie opgetreden kunnen zijn van de ziekste patiënten (met daarom ook de hoogste sterfte) in de groep bij wie de Swan-Ganz-katheter was gebruikt.

Onlangs werden de resultaten gepubliceerd van een gerandomiseerde klinische trial (RCT) waarin behandeling met gebruik van een Swan-Ganz-katheter werd vergeleken met behandeling zonder; de onderzoeksgroep bestond uit 1994 hoogrisicopatiënten die een grote chirurgische ingreep ondergingen.6 In de interventiegroep werden de Swan-Ganz-katheters preoperatief ingebracht en er werden vooraf behandeldoelen gedefinieerd voor onder meer hartminuutvolume, hematocriet en zuurstofaanbod. Er was geen verschil in ziekenhuissterfte tussen de interventie- en de controlegroep (respectievelijk 7,8 en 7,7). Wel kregen in de interventiegroep statistisch significant meer patiënten longembolieën (0,9 versus 0,0).

De enige andere gerandomiseerde, maar veel kleinere studie werd uitgevoerd bij 201 intensivecarepatiënten.7 De sterfte was zowel in de groep met als in de groep zonder een Swan-Ganz-katheter 47,9.

directe complicaties van a.-pulmonaliskatheterisatie

Er kunnen verschillende oorzaken zijn waarom het gebruik van de Swan-Ganz-katheter niet tot betere resultaten leidt. Eén ervan is dat complicaties van het gebruik van deze katheters eventuele gunstige effecten door verbeterde hemodynamische bewaking teniet kunnen doen. De meest voorkomende ernstige complicaties van A.-pulmonaliskatheterisatie zijn hartritmestoornissen, trombo-embolische complicaties, pneumo- en hematothorax en infecties. De frequentie hiervan is mede afhankelijk van de ervaring van de arts die de katheterisatie uitvoert, maar over het algemeen laag (0,1-0,5 bij chirurgische patiënten).2 8 In de genoemde grote RCT traden bij 1,7 van de patiënten directe complicaties op door het inbrengen van de Swan-Ganz-katheter.6 Hartritmestoornissen kwamen even vaak voor in beide groepen. Hoewel directe complicaties van het gebruik van de katheters bijgedragen kunnen hebben aan het ontbreken van een gunstig effect in de interventiegroep, lijken ze een onvoldoende verklaring.

therapeutische interventies gebaseerd op invasieve metingen

Een Swan-Ganz-katheter is een meetinstrument. Net zomin als het meten van een temperatuur op zichzelf een gunstig effect heeft op een aanwezige infectie, verbetert het meten van hartminuutvolume en druk in de A. pulmonalis de toestand van een ernstig zieke patiënt. Een gunstig effect van invasieve monitoring is dan ook afhankelijk van de therapeutische handelingen die aan de metingen verbonden worden.

In 1990 was de kennis over het gebruik van de Swan-Ganz-katheter bij veel Amerikaanse artsen onvoldoende.9 Bij onvoldoende of onjuiste interpretatie kan niet verondersteld worden dat de verkregen gegevens leiden tot voor de patiënt gunstige interventies.

In de genoemde RCT was de behandeling in de studiegroep erop gericht een zuurstofaanbod aan de weefsels te verkrijgen van tenminste 550-600 ml/min per m² lichaamsoppervlak, een hartminuutvolume van 3,5-4,5 l/min per m² lichaamsoppervlak, een gemiddelde arteriële bloeddruk van meer dan 70 mmHg, een wiggendruk in de A. pulmonalis van 18 mmHg, een hartfrequentie van minder dan 120/min en een hematocriet van tenminste 0,27.6 Deze doelen zijn deels gebaseerd op onderzoek uit de jaren tachtig van de vorige eeuw door de groep van Shoemaker et al., die een verbetering vonden van de prognose van chirurgische hoogrisicopatiënten als gestreefd werd naar een hoger dan normaal hartminuutvolume en aanbod van zuurstof aan de weefsels.10 11

In de afgelopen jaren is er veel kritiek geweest op dit concept van suprafysiologisch zuurstofaanbod en de gunstige resultaten van de eerste studies werden later niet altijd meer gevonden. Met name het gebruik van ?-sympathicomimetica om deze doelen te bereiken, zoals dobutamine en dopamine, is controversieel.12 In een gerandomiseerde studie bij een heterogene groep intensivecarepatiënten werd geen verschil in overleving of in optreden van orgaanfalen gevonden tussen groepen met als doel een ‘normaal’ of een verhoogd hartminuutvolume.13 Ook een latere studie naar het effect van het maximaliseren van het zuurstofaanbod aan de weefsels bij intensivecarepatiënten gaf geen verbetering door deze interventie te zien.14 Een analyse van de gepubliceerde studies kwam tot de conclusie dat streven naar suprafysiologisch zuurstofaanbod alleen verbetering van de overleving gaf als het risico op overlijden hoog was (> 20) en de behandeling begonnen werd voordat er orgaanfalen was.15

Ook bij chirurgische hoogrisicopatiënten bestaan er inmiddels aanwijzingen dat het verhogen van hartminuutvolume en zuurstofaanbod niet tot een verbetering van de uitkomst hoeft te leiden. In twee recente gerandomiseerde studies leidde perioperatieve behandeling met ?-blokkers bij patiënten met een hoog risico op cardiale complicaties niet tot minder sterfte aan cardiale complicaties of minder niet-fatale myocardinfarcten.16 17 In tegenstelling tot in bovengenoemde studies leidt behandeling met een ?-blokker tot vermindering van het hartminuutvolume en het zuurstofaanbod aan de weefsels. Met betrekking tot de RCT naar de waarde van de Swan-Ganz-katheter bij chirurgische hoogrisicopatiënten kan men zich dan ook afvragen of het ontbreken van een gunstig effect veroorzaakt is door het nastreven van onjuiste doelen.

gebruik van de swan-ganz-katheter bij andere groepen patiënten

Zijn er aanwijzingen dat het gebruik van de Swan-Ganz-katheter de prognose verbetert bij andere dan postchirurgische patiënten? Eerdere observationele en prospectieve gerandomiseerde studies naar het effect van maatregelen om het hartminuutvolume te verhogen bij gemengde populaties intensivecarepatiënten lieten geen verschil zien met standaardbehandeling.3 13 Ook bij patiënten met ernstige sepsis en septische shock werd in een gerandomiseerde studie geen verbetering van de prognose gevonden door behandeling gericht op hoger hartminuutvolume en zuurstofaanbod.14 In een andere gerandomiseerde studie werd wel een lagere sterfte gevonden bij patiënten met ernstige sepsis die behandeld werden volgens een protocol gericht op voldoende intravasculaire vulling, bloeddruk, vaatverwijding, en een gemengd veneuze zuurstofsaturatie van tenminste 70.18 Interessant is dat bij deze studie geen gebruik gemaakt werd van Swan-Ganz-katheters, maar van katheters in de V. cava superior die in staat waren de gemengd veneuze zuurstofsaturatie te meten. Het blijkt dus mogelijk door nastreven van de juiste doelen de prognose van bepaalde groepen ernstig zieke patiënten te verbeteren. Het blijft vooralsnog onduidelijk of het gebruik van invasieve meting van drukken, hartminuutvolume en veneuze saturatie hiervoor noodzakelijk is.

De goed uitgevoerde RCT toont aan dat routinematig perioperatief gebruik van de Swan-Ganz-katheter bij hoogrisicopatiënten gericht op het maximaliseren van het zuurstofaanbod aan de weefsels geen voordelen biedt. Ook bij andere groepen patiënten is niet aangetoond dat deze interventie gunstige effecten heeft. Het is echter niet uitgesloten dat de nagestreefde doelen onjuist waren en dat andere doelen wel tot een verbeterde uitkomst hadden geleid. De thans gepubliceerde studies tonen dan ook zeker niet aan dat katheterisatie van de A. pulmonalis geen waarde kan hebben. De bewijzen voor een gunstig effect ontbreken echter. Op basis van de beschikbare gegevens, de bekende complicaties en de kosten van behandeling kan het routinematig gebruik van de Swan-Ganz-katheter niet verdedigd worden. Het is noodzakelijk dat er aanvullende studies worden verricht naar het gebruik bij andere groepen patiënten, zoals met een hartoperatie of ‘adult respiratory distress’-syndroom, en dat uitgezocht wordt wat de behandeldoelen zijn waarnaar gestreefd moet worden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.