Nut van compressietherapie na diepe veneuze trombose

Het posttrombotisch syndroom (PTS) is de meest voorkomende complicatie van een diepe veneuze trombose (DVT). Om PTS te voorkomen, wordt compressietherapie voorgeschreven. Het was lange tijd echter onduidelijk hoe lang een patiënt compressietherapie moet gebruiken, waardoor het gebruikelijk was dat patiënten gedurende 2 jaar een compressiekous droegen. In 2018 volgde publicatie van de Nederlands-Italiaanse IDEAL-trial.1 Uit deze studie bleek dat compressietherapie vervroegd kon worden gestopt bij patiënten met een DVT die bij 2 opeenvolgende controlebezoeken, met een interval van ten minste 3 maanden, geen tekenen van een PTS hadden. Dit bedroeg meer dan de helft van de patiënten met een DVT. In dit artikel geven we handvatten om op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek een PTS te herkennen. Vervolgens bespreken we de effectiviteit en de optimale duur van compressietherapie om een PTS te voorkomen.

Posttrombotisch syndroom

Zonder compressietherapie ontwikkelt circa 50% van de patiënten na een DVT het PTS, van wie 20% een ernstig PTS zal hebben.2 Een PTS kan ook optreden na een asymptomatische DVT.

Het treedt meestal op binnen 2 jaar na een DVT, maar soms nog later.3 Een PTS ontstaat door veneuze hypertensie ten gevolge van obstructie van venen of reflux door beschadigde veneuze kleppen. 5-10% van de patiënten met een PTS heeft een ernstige vorm hiervan, wat vooral voorkomt bij een persisterende veneuze obstructie ter hoogte van de V. femoralis communis of proximaal daarvan. Van de mogelijke complicaties van een DVT geeft het PTS de meeste klachten op de lange termijn.4

Anamnese De klachten van een PTS variëren van een moe en zwaar gevoel in het been na staan of lopen, tot pijn, krampen, jeuk en tintelingen. Het onderscheid met een arteriële, neurologische of orthopedische oorzaak kan grotendeels gemaakt worden door te vragen of de klachten verbeteren bij heffen van het been. Bij een ernstig PTS is er sprake van veneuze claudicatio: een gespannen gevoel of heftige pijn in het been, die optreedt bij lopen en afneemt bij heffen van het been.

Lichamelijk onderzoek Het aangedane been kan gezwollen zijn, wat kan leiden tot een verschil in omvang tussen beide benen. Daarnaast kunnen er tekenen zijn van chronische veneuze insufficiëntie, te weten oedeem, eczeem of hyperpigmentatie, lipodermatosclerose, atrofie blanche of een ulcus (figuur 1). Het is belangrijk dat het onderzoek niet beperkt blijft tot de benen. De aanwezigheid van varices op de buik, met name in de schaamstreek of op de flanken, kan wijzen op obstructie van de V. iliaca communis of de distale V. cava inferior en vormt een indicatie voor aanvullend onderzoek naar trombose in dit traject.

Figuur 1

Tekenen van chronische veneuze insufficiëntie

Voorspellers en meetinstrumenten

De 2 belangrijkste voorspellers van een PTS zijn een uitgebreide proximale trombose in het traject van de V. femoralis tot de V. iliaca communis en een eerdere DVT van hetzelfde been. Andere risicofactoren zijn pre-existente chronische veneuze insufficiëntie, obesitas, inadequaat ingestelde behandeling met vitamine-K-antagonisten, een hogere leeftijd en resterende obstructie.3 Een deel van deze risicofactoren komt terug in de SOX-PTS predictiescore voor PTS,5 die momenteel wordt gevalideerd.

Er is geen gouden standaard voor de diagnose ‘PTS’. Er zijn meerdere scoringssystemen in gebruik om de diagnose te stellen, waarvan de Villalta-score het meest wordt toegepast en de voorkeur geniet voor de diagnosestelling en de gradering van PTS in klinische studies (tabel).6-8 De score is opgebouwd uit een combinatie van symptomen en bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Volgens de classificatie van de ‘International Society on Thrombosis and Haemostasis’ is er sprake van een PTS wanneer de Villalta-score op enig moment, ten minste 6 maanden na een DVT, hoger dan 4 is.8

Tabel 1

Villalta-scoresysteem

Preventie van het PTS

Preventie van PTS is belangrijk, te meer omdat er geen goede behandeling bestaat. Compressietherapie bij patiënten met een DVT verlaagt het risico op een PTS door een afname van het oedeem te bewerkstelligen, de veneuze bloedstroom te versnellen en de veneuze pompfunctie te verbeteren.9 Daarnaast stimuleert compressietherapie de lokale fibrinolyse.10 Patiënten met oedeem krijgen in eerste instantie een comprimerend meerlagig verband of een elastische kous op sterkte (figuur 2). Wanneer het oedeem voldoende is afgenomen, kan een therapeutisch elastische kous (TEK) tot de knie worden aangemeten (zie figuur 2).

Figuur 2

Adequate compressietherapie

De huidige richtlijnen

In Nederland worden patiënten met een DVT doorgaans behandeld volgens de multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie arteriële trombose’ uit 2009 en de NHG-standaard ‘Diepe veneuze trombose en longembolie’ uit 2008, die voor het laatst zijn geactualiseerd in respectievelijk 2015 en 2017.11,12 Deze richtlijnen adviseren om bij alle patiënten met een DVT zo snel mogelijk na het stellen van de diagnose te beginnen met compressietherapie middels een TEK (klasse III, 34-46 mmHg), idealiter voor een periode van 2 jaar (bewijsgraad 1A volgens de gradering van de American College of Chest Physicians (ACCP)).11,12 Wanneer sprake is van veel oedeem, kan de behandeling met een TEK vooraf worden gegaan door een comprimerend verband.

De NHG-standaard beveelt aan de diagnose ‘PTS’ op klinische gronden te stellen, zonder gebruik te maken van een scoringssysteem. Vervolgens stelt de NHG-standaard dat de patiënt een jaar na de diagnose ‘DVT’ desgewenst kan ophouden met het dragen van de TEK, mits het been zonder TEK slank blijft. Uiteraard kan de patiënt de TEK blijven dragen wanneer hij hiermee minder klachten ervaart. De nadruk ligt in de NHG-standaard meer op de behandeling van klachten dan op de preventie van een PTS. De richtlijnen van het Engelse ‘National Institute for Health and Care Excellence’ (NICE) uit 2015 en van de ACCP uit 2016 adviseren zelfs om compressietherapie niet routinematig voor te schrijven, maar alleen te proberen in geval van acute of chronische klachten.13,14

Op grond van welke studies is de nadruk bij de keuze voor compressietherapie komen te liggen op het behandelen van klachten in plaats van de preventie van een PTS? En is dit terecht?

Literatuuronderzoek

We doorzochten op systematische wijze PubMed, EMBASE en de Cochrane Library naar trials en reviews over de effecten van compressietherapie op het voorkomen van het PTS bij patiënten met een DVT. Zoektermen over veneuze trombose werden gecombineerd met termen voor verschillende soorten compressietherapie (zie voor de precieze zoekstrategie het supplement bij dit artikel). De zoekactie werd op 9 september 2018 uitgevoerd en leverde een totaal van 1390 artikelen op, waarvan er 12 relevant waren (figuur 3).

Figuur 3

Stroomschema van de systematische beschouwing van de literatuur

Effectiviteit van compressietherapie

In een Cochrane meta-analyse uit 2017 werd de effectiviteit bestudeerd van compressietherapie voor de preventie van een PTS na DVT onder 1393 patiënten in 5 RCTs.15 De kwaliteit van het bewijs werd beoordeeld als ‘laag’, omdat er heterogeniteit was tussen de studies en de interventie niet geblindeerd plaatsvond of de mate van blindering niet werd beschreven. In 3 van de 5 studies werden patiënten die behandeld werden met een TEK vergeleken met een controlegroep zonder interventie.16-18 De overige 2 studies vergeleken behandeling met een TEK met placebokousen.19,20 De gemiddelde follow-upduur in de 5 RCT’s varieerde van 2-6 jaar. Het gebruik van een TEK verlaagde de incidentie van een PTS na een DVT met 38% (relatieve risico (RR): 0,62; 95%-BI: 0,38-1,01), maar had geen invloed op de ernst van een PTS (RR: 0,78; 95%-BI: 0,53-1,15).

De grootste van deze 5 RCT’s was de SOX-studie. In deze studie was er 2 jaar na begin van de behandeling geen verschil tussen de cumulatieve incidentie van het PTS in de patiënten met een TEK, vergeleken met patiënten met een placebokous (14 vs. 13%, p = 0,58).20 De compressietherapie werd in deze studie echter pas laat gestart (tot 2 weken na DVT) en de therapietrouw – gedefinieerd als het dragen van de TEK gedurende ten minste 3 dagen per week – was na 2 jaar slechts 56%. Deze beperkingen kunnen mogelijk verklaren waarom compressietherapie in deze studie niet effectief was. Het is echter wel op basis van deze studie dat in de NHG-standaard de nadruk is gelegd op het behandelen van klachten in plaats van op preventie van een PTS. Ook de NICE-richtlijn en de ‘CHEST’-richtlijn van het ACCP zijn in 2015 aangepast na de publicatie van deze studie.13,14

Duur van compressietherapie

Er zijn 3 studies die de optimale duur van compressietherapie hebben onderzocht, waarvan de 2 grootste de OCTAVIA-studie en de IDEAL-studie zijn, onder respectievelijk 518 en 865 patiënten (figuur 4).1,21 In de OCTAVIA-studie werd het dragen van een TEK gedurende 1 jaar na een proximale DVT vergeleken met een behandelduur van 2 jaar.21 De incidentie van het PTS, gedefinieerd als een eenmalige Villalta-score ≥ 5, was 20% in de groep die de TEK 1 jaar droeg versus 13% in de groep die de TEK 2 jaar gebruikte (hazardratio (HR): 1,60; 95%-BI: 1,02-2,50). De therapietrouw in deze studie was hoog: 85% van de patiënten gebruikte de TEK 6-7 dagen per week.

Figuur 4

Grootste 2 onderzoeken naar de optimale duur van compressietherapie

In de IDEAL-studie werden patiënten na een proximale, acute DVT gerandomiseerd tussen standaard compressietherapie gedurende 24 maanden (referentiegroep; n = 428) en geïndividualiseerde compressietherapie gedurende ten minste 6 maanden, of langer in geval van een PTS (n = 432).1 Het primaire eindpunt was de cumulatieve incidentie van het PTS na 24 maanden, gedefinieerd als een Villalta-score ≥ 5 bij 2 opeenvolgende controles met een interval van ten minste 3 maanden.6 Van de 432 patiënten in de interventiegroep konden er 236 (55%) na 6 maanden stoppen met het dragen van de TEK, gevolgd door nog eens 47 patiënten (11%) na 12 maanden. De incidentie van het PTS na 2 jaar was 29% in de interventiegroep versus 28% in de referentiegroep (oddsratio (OR): 1,06; 95%-BI: 0,78-1,44). Als het PTS werd gedefinieerd als een eenmalige Villalta-score ≥ 5 was er echter wel een verschil in de incidentie van het PTS tussen beide behandelgroepen (36% in de interventiegroep vs. 22% in de referentiegroep; RR: 1,6, 95%-BI: 1,2-2,3).1 De gemiddelde therapietrouw was 88% in de interventiegroep en 71% in de referentiegroep. De kwaliteit van leven verschilde niet tussen beide groepen. De geïndividualiseerde behandeling bleek na 2 jaar kosteneffectiever te zijn dan de standaardbehandeling.22

Op basis van deze literatuur is ons advies om bij voorkeur 2 jaar compressietherapie voor te schrijven. De beslissing om korter te behandelen kan alleen genomen worden door artsen die bekwaam zijn in het herkennen van een PTS, na een goede veneuze anamnese, gericht lichamelijk onderzoek en een adequaat afgenomen Villalta-score. Stoppen met compressietherapie na een DVT louter op basis van de anamnese, zonder naar de benen van de patiënt te kijken, is ongewenst en zal de incidentie van het PTS doen toenemen.

Acute compressie bij een DVT

Als onderdeel van de IDEAL-studie werden patiënten die binnen 24 uur na de diagnose ‘DVT’ compressietherapie kregen (9 centra, n = 520) vergeleken met patiënten die compressietherapie kregen nadat het initiële oedeem geresorbeerd was (1 centrum, n = 72).23 Compressietherapie in de acute fase van een DVT resulteerde in een afname van het risico op een echografisch resterende veneuze obstructie na gemiddeld 5,3 maanden (46% vs. 67% met verlate compressie; OR: 0,46; 95%-BI: 0,27-0,80). Onder patiënten zonder resterende veneuze obstructie was de incidentie van het PTS na 6 en 24 maanden significant lager dan bij patiënten met resterende obstructie (46 vs. 54%; OR: 0,65; 95%-BI: 0,46-0,92).

In een andere substudie van de IDEAL-trial werd bij 856 patiënten met een DVT in de acute fase een compressietherapie, bestaande uit zwachtelen of een voor de acute fase geschikte TEK, vergeleken met geen compressietherapie.24 De kwaliteit van leven in de acute fase en na 3 maanden verschilde niet tussen beide behandelgroepen. Patiënten met compressietherapie hadden na 3 maanden een lagere gemeten Villalta-score, met name door minder induratie van de huid, hyperpigmentatie, venectasieën en pijn bij kuit compressie (p < 0,001).

Bijwerkingen, therapietrouw en contra-indicaties

De meest gemelde bijwerkingen van compressietherapie zijn jeuk, ongemak, een warm gevoel van het been en huidirritatie. Ook hebben patiënten dikwijls moeite met het aantrekken van de kous en cosmetische bezwaren tegen het dragen ervan.14 Deze klachten hebben een directe invloed op de therapietrouw, wat een van de grootste problemen in de dagelijkse praktijk is.25 In de besproken studies varieerde de therapietrouw van 55-92%, mede afhankelijk van de gehanteerde definitie.De belangrijkste contra-indicaties voor compressietherapie zijn ernstige arteriële insufficiëntie, neuropathie en decompensatio cordis.

Klinisch advies en controlebeleid

Hoewel het merendeel van de patiënten met een PTS deze complicatie ontwikkelt binnen enkele maanden na een DVT, kan dit zelfs na 2 jaar nog ontstaan.3 Ook een ulcus ontwikkelt zich vaak pas na jaren, waarmee op dat moment sprake is van een ernstig PTS. Het advies blijft om compressietherapie gedurende 2 jaar na een DVT voor te schrijven. Idealiter worden alle patiënten tot 2 jaar na een DVT actief gecontroleerd op verschijnselen van een PTS. Op de dag dat de Villalta-score wordt bepaald, mag de patiënt geen TEK dragen, omdat de aanwezigheid van oedeem dan niet beoordeeld kan worden.

Het is belangrijk om patiënten goed te instrueren bij welke symptomen zij een vervolgafspraak moeten maken. Bespreek met uw patiënten de therapietrouw en zorg dat alle hulpverleners die bij de zorg voor patiënten met een DVT betrokken zijn, kennis hebben over hulpmiddelen om een TEK aan en uit te trekken. Adviseer patiënten verder om lang zitten of staan te voorkomen, liefst dagelijks minimaal een half uur te wandelen, het been hoog te leggen in rust en een gezond gewicht na te streven.

Implicaties voor vervolgonderzoek

Zoals de besproken studies laten zien, zijn de uitkomsten van een studie afhankelijk van welke definitie van PTS gebruikt wordt. Het is de vraag of de Villalta-score wel de meest betrouwbare maat is voor een PTS en hoe de beste afkapwaarde van de score bepaald kan worden. Bij de Villalta-score worden de loopafstand en het niveau van lichamelijke activiteit niet meegenomen, terwijl dit wel een aanwijzing kan vormen voor veneuze claudicatio. Doordat er geen gouden standaard bestaat voor de diagnose ‘PTS’, zijn de sensitiviteit en specificiteit van de Villalta-score niet vast te stellen. Des te belangrijker is het om de Villalta-score verder te valideren in toekomstig onderzoek, bijvoorbeeld door de correlatie na te gaan met residuele obstructie en reflux bij duplexonderzoek of met ambulante veneuze drukmetingen. Verder bestaat er geen consensus over het aantal klinische evaluaties dat nodig is om de diagnose ‘PTS’ te stellen, noch over het optimale tijdsinterval na een DVT om deze klinische beoordeling te laten plaatsvinden.

Hoewel de Villalta-score vooralsnog de beste methode blijft om een PTS vast te stellen, moeten bovengenoemde beperkingen in gedachten gehouden worden bij de interpretatie van studies over het PTS. Goede scholing in het gebruik van de Villalta-score is van belang, zowel voor het herkennen van het klinisch beeld van een beginnende PTS als voor het gebruik van de score in onderzoeksetting. In de IDEAL-studie werden alle onderzoekers eerst getraind.

Conclusie

Het posttrombotisch syndroom is de meest voorkomende complicatie van een diepe veneuze trombose. Zonder compressietherapie ontwikkelt circa 50% van de patiënten na een DVT het PTS, van wie 20% een ernstig PTS heeft. Compressietherapie met een therapeutisch elastische kous verlaagt het risico op een PTS aanzienlijk, vooral wanneer deze zo snel mogelijk na de diagnose ‘DVT’ wordt begonnen. De optimale duur van de compressietherapie is niet onomstotelijk vastgesteld en het advies blijft op dit moment om compressietherapie gedurende 2 jaar na een DVT voor te schrijven. De beslissing om korter te behandelen kan alleen genomen worden door artsen die bekwaam zijn in het herkennen van een PTS, na een goede veneuze anamnese, gericht lichamelijk onderzoek en een adequaat afgenomen Villalta-score. Instrueer uw patiënten bij welke symptomen zij een vervolgafspraak moeten maken, bespreek de therapietrouw en voorzie uw patiënten van leefstijladviezen om het risico op een PTS zoveel mogelijk te reduceren.