‘Number unnecessarily treated’ in relatie tot complicaties*

De procedure van informed consent verplicht artsen de potentiële voordelen en complicaties van een voorgestelde behandeling met de patiënt te bespreken. Als er voldoende wetenschappelijke informatie beschikbaar is, kan de grootte van het voordeel vrij nauwkeurig worden ingeschat met het ‘number needed to treat’ (NNT). De grootte van het risico op complicaties is meestal goed bekend op basis van eerder cohortonderzoek. De kans op een gunstig effect en het risico op een nadelig effect kunnen vervolgens worden voorgelegd aan de patiënt.

Maar het alleen bespreken van de potentiële voordelen en van het risico op complicaties is slechts gebaseerd op de helft van het verhaal. Het geeft de patiënt onvoldoende inzicht in de daadwerkelijke verdeling van de voor- en nadelen van een bepaalde behandeling vergeleken met die van een andere behandeling of van een conservatief beleid. Al eerder werd in het NTvG het belang besproken van een goede procedure voor informed consent en van de noodzaak tot verdere standaardisatie hiervan.1

Het expliciet benoemen van het aantal patiënten dat geen voordeel heeft van een bepaalde behandeling helpt mee om de informatie aan en het inzicht van de patiënt te vergroten en de procedure van informed consent verder te standaardiseren. Ook kan op deze manier goed inzichtelijk worden gemaakt wat de risico’s zijn om geen voordeel te hebben en toch een complicatie te krijgen.

NNT en NUT

Het NNT drukt het voordeel uit van een bepaalde behandeling en is gedefinieerd als het aantal patiënten dat met een interventie behandeld moet worden om 1 extra gunstig effect te bereiken ten opzichte van een referentiebehandeling.2 Uit het NNT kan direct het aantal patiënten worden afgeleid dat geen baat heeft bij de behandeling; dit wordt het ‘number unnecessarily treated’ (NUT) genoemd.

Als generiek voorbeeld nemen we patiënten met kanker die na een operatie worden behandeld met adjuvante chemoradiotherapie om een lokaal recidief te voorkomen. Als we aannemen dat 100 van de 1000 patiënten geen recidief van de tumor ontwikkelen binnen 5 jaar door de adjuvante therapie vergeleken met geen chemoradiotherapie, is het NNT gelijk aan 10. Als 10 patiënten behandeld moeten worden om bij 1 van hen een recidief te voorkomen, zullen de overige 9 patiënten de chemoradiotherapie ondergaan zonder voordeel daarvan; het NUT is dus 9.

Complicaties

Elke medische of chirurgische behandeling heeft bijwerkingen. Complicaties van een behandeling zijn eenvoudig te verdelen in mortaliteit en morbiditeit. Per definitie hebben patiënten die zijn overleden door de behandeling, geen enkel voordeel van die behandeling en vallen daarmee in de groep van onnodig behandelde patiënten.

De patiënten die niet zijn overleden, kunnen morbiditeit als nadeel van de behandeling ondervinden. Hoewel de ene patiënt de andere niet is en er een verschil kan zijn in het risico op morbiditeit, houden we hier voor de duidelijkheid aan dat het risico op complicaties gelijk verdeeld is over de verschillende patiënten die niet overlijden aan de behandeling.

Bespreking met de patiënt

In de communicatie met de patiënt kan men het begrip ‘NUT’ gebruiken in 2 stappen, met behulp van een natuurlijke frequentieboom.3 In de eerste stap maakt men duidelijk hoeveel patiënten wel baat hebben bij een behandeling en hoeveel geen baat hebben. In de tweede stap wordt de verdeling van het risico op complicaties aangegeven. Op deze manier zijn 5 groepen van mogelijke uitkomsten te definiëren: (1) voordeel en geen morbiditeit; (2) voordeel en morbiditeit; (3) geen voordeel, maar ook geen morbiditeit; (4) geen voordeel, maar wel morbiditeit; en (5) overleden. Deze mogelijke uitkomsten zijn van toepassing op elke medische of chirurgische interventie.

Er zijn diverse visuele mogelijkheden om kansen en risico’s te bespreken met de patiënt.4,5 Figuur 1 geeft een voorbeeld hiervan in de vorm van een natuurlijke frequentieboom. In dit voorbeeld gaan we uit van een fictief cohort van 1000 patiënten met kanker die chemoradiotherapie krijgen als aanvulling op een operatie om het risico op een lokaal recidief te verminderen. We nemen aan dat chemoradiotherapie na 5 jaar leidt tot een risicoreductie van 10% vergeleken met geen chemoradiotherapie. We gebruiken ook een fictief, maar realistisch risico van 10% op morbiditeit door de chemoradiotherapie bij patiënten die de combinatietherapie overleven en een mortaliteitsrisico van 1% door de chemoradiotherapie.

Stap 1 in figuur 1 laat zien dat als 1000 patiënten met aanvullende chemoradiotherapie worden behandeld, slechts 100 van hen baat zullen hebben bij de chemoradiotherapie (NNT = 10), de overige 900 niet. Stap 2 maakt duidelijk dat 10 patiënten zullen overlijden door deze therapie en dat het merendeel van de 99 patiënten met complicaties behoort tot de groep zonder baat bij de chemoradiotherapie. Opvallend is het grote aantal patiënten (n = 801) dat geen enkel effect van de behandeling zal hebben.

In veel publicaties ontbreekt gedetailleerde informatie over de complicaties en is het moeilijk, zo niet onmogelijk, om voor elk van de 5 uitkomstgroepen de benodigde getallen te leveren. Bovendien kunnen sommige complicaties die de chirurg probeert te voorkomen door de chirurgische ingreep, juist optreden door die operatie.

In een Cochrane-review bijvoorbeeld werd de waarde van carotisendarteriëctomie vergeleken met medicatie voor patiënten met een symptomatische carotisstenose > 70%. De belangrijkste effectmaat was het voorkómen van een beroerte en overlijden, terwijl beide ook gedefinieerd werden als complicaties van de operatie.6 Informatie over andere operatieve complicaties ontbreekt. In dergelijke situaties kunnen groep 1 en 2 en groep 4 en 5 worden samengevoegd, wat nog steeds een helder inzicht geeft in het NUT en in het effect van de belangrijkste complicaties, namelijk beroerte en overlijden (figuur 2). Deze numerieke uitkomstmaten zijn ook weer te geven als poppetjesdiagrammen (figuur 3), waarvan bekend is dat de patiënt hierdoor beter begrijpt wat de mogelijke uitkomsten zijn.7

Het hoge NUT van veel medische behandelingen en het feit dat complicaties vooral bij de groep zonder baat bij de behandeling te vinden zijn is iets wat dokters en patiënten zich nauwelijks tot niet realiseren. Maar wij vinden dat dit wel een belangrijk onderdeel moet zijn van de voorlichting aan de patiënt, vooral omdat patiënten het voordeel van een behandeling vaak overschatten en het nadeel onderschatten.3 Op deze manier kan de patiënt beter inzicht krijgen in de verdeling van zijn of haar kansen en wordt de balans van de voor- en nadelen van een voorgestelde behandeling inzichtelijker.3 Dit helpt tevens bij het maken van ‘verstandige keuzes’ wanneer behandelingen met mogelijk ernstige bijwerkingen worden overwogen bij oudere of kwetsbare patiënten.

Natuurlijke frequentieboom

Hoewel infographics al langer bekend zijn,8,9 lijkt de natuurlijke frequentieboom bij uitstek geschikt om tegelijkertijd de voor- en nadelen te communiceren. Nu gedeelde besluitvorming een steeds belangrijkere plaats krijgt in de communicatie met de patiënt,10 in combinatie met evidencebased geneeskunde,11 is het zaak dat ook de manier van voorlichting op een objectievere en gestandaardiseerde wijze vorm krijgt. Met de natuurlijke frequentieboom, waarbij het NUT expliciet op 2 niveaus wordt besproken, kan een stap voorwaarts worden gemaakt.

Beperkingen Het besproken model kent wel een aantal beperkingen en punten van aandacht. Het model is uitgewerkt voor dichotome uitkomstmaten; bij een continue maat moet voor een ander model worden gekozen. In de spreekkamer wordt overigens wel dikwijls gebruikgemaakt van dichotome uitkomstmaten.

Verder is gedetailleerde informatie nodig om de voor- en nadelen van behandelingen te kunnen beschrijven. Als deze informatie voorhanden is, meestal op basis van RCT’s of cohortstudies, kan de grootte van de voor- en nadelen op basis van het NNT en NUT worden ingeschat en met de patiënt worden besproken.

Het is natuurlijk wel belangrijk te weten over welke primaire uitkomstmaat en welk type complicatie men spreekt. Deze relaties kunnen niet los van elkaar worden gezien. Nadelige effecten kunnen acceptabeler zijn als de ziektelast groot of de behandeling zwaar is. Zo zal littekenvorming na esthetische chirurgie moeilijk aanvaardbaar zijn, terwijl de bijwerkingen van chemoradiotherapie verdragen kunnen worden als deze behandeling leidt tot genezing van kanker. Patiënten zullen bovendien verschillend aankijken tegen de complicaties die aanvaard moeten worden, in relatie tot het voordeel en het NUT.

Ten slotte hebben we in ons voorbeeld het aantal patiënten geregistreerd met 1 bepaalde complicatie. Sommige patiënten krijgen echter meer dan 1 complicatie. Daarnaast kan men onderscheid maken tussen ernstige en minder ernstige vormen van morbiditeit én tussen korte- en langetermijncomplicaties. Dit kan uiteindelijk een verdere nuancering van de afweging met zich meebrengen.

Over het algemeen lichten we onze patiënten vooral voor over de kortetermijncomplicaties, maar de late schade als gevolg van bijvoorbeeld radiotherapie of langdurig gebruik van bepaalde medicatie dient wel degelijk meegenomen te worden in de communicatie. De patiënt verdient immers informatie die de medische mogelijkheden objectief weergeeft. De hier beschreven hulpmiddelen zijn een poging om hieraan bij te dragen.

Conclusie

Patiënten hebben vaak geen volledig beeld van de voor- en nadelen van een voorgestelde behandeling ten opzichte van die van een andere behandeling of van geen behandeling. Het aantal patiënten dat geen baat zal hebben bij een behandeling (‘number unnecessarily treated’) en het complicatierisico stellen de patiënt in staat een behandelvoorkeur te bepalen. Dit helpt ook bij het standaardiseren van de procedure voor informed consent.