Nuance en specialisatie gaan niet samen

Directe orale anticoagulantia (DOAC’s) hebben een revolutie in de stollingswereld teweeggebracht. Nederland heeft als enige land ter wereld een goed functionerende trombosedienst, maar steeds minder patiënten zullen daar in de toekomst gebruik van gaan maken. De verwachting is dat DOAC’s het antistollen een stuk simpeler en goedkoper gaan maken. Maar weten we al genoeg?

Geersing roept op tot nuance in het debat over deze geneesmiddelen (D750). Dit doet hij naar aanleiding van een tweetal studies waarin het risico op trombo-embolische complicaties en bloedingen tussen DOAC’s en vitamine K-antagonisten werd vergeleken (D791 en D766).

Moeten we iets wat zoveel levens redde zomaar bij het grofvuil zetten? Natuurlijk niet, want daarvoor zijn de DOAC’s nog te kort op de markt en weten we onvoldoende van de werking en bijwerkingen bij een aantal indicaties waarvoor de vitamine K-antagonisten nog steeds de gouden standaard zijn. Maar nuance in het debat is wel erg veel gevraagd in onze verbrokkelde geneeskunde waar de generalisten steeds vaker in de minderheid zijn. Voor de DOAC’s kun je willekeurige andere nieuwe geneesmiddelen invullen. Of het nu over de peperdure PCSK9-remmers (C3149) of de behandeling van patiënten met hepatitis C gaat, vooral de superspecialisten en de fabrikanten domineren het debat. Begrijpelijk, omdat het over heel vakinhoudelijke nieuwe ontwikkelingen gaat, maar voor patiënten en samenleving verre van ideaal. Zelfs als je je niet door de kosten laat leiden moet je de keuze voor een geneesmiddel of een andere interventie niet voornamelijk door superspecialisten laten bepalen. Die weten weliswaar alles van hun vakgebied, maar hebben onvoldoende oog voor het brede perspectief en de rest van het lichaam. De Maag Lever Darm Stichting doet alsof maar enkele organen in het lichaam ertoe doen, de Hartstichting alsof vrouwen vaker hartziekten hebben dan mannen – en deze laatste vergeet voor het gemak de leeftijd waarop hartziekten optreden. Nog even en we hebben niet 1 maar 2 of 3 lipidenverlagers nodig. Als het aan de hypertensiedokter ligt gebruiken velen 3 geneesmiddelen om die bloeddruk lager te krijgen, en er zijn zelfs artsen die willen dat de streefwaarde van 140 mmHg naar 120 mmHg gaat. Waarom zou je dat nu willen als je weet dat de meeste hypertensiepatiënten hun pillen niet gebruiken?

Er zijn grenzen aan de hoeveelheid pillen en preventieve interventies die patiënten willen accepteren. Voor virologen stond de noodzaak van de Mexicaanse-griepmaatregelen buiten kijf, en zo zijn er talloze voorbeelden te noemen van interventies die vanuit de specialist gezien nodig zijn, maar in het licht van andere ondoordacht en zelfs een geldverspilling genoemd worden. Superspecialisten zijn een zegen, maar je moet ze niet het debat laten domineren, want dan worden ze een plaag omdat ze de gezondheidsproblemen die niet op hun terrein liggen uit het oog verliezen.